R.S.

FATIMA MAKALE
Jl. Nusantara No.18 Makale 91811

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN/KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________________

Tgl Lahir/Umur :________________________________________________

Jenis kelamin : P/L* (Lingkar sesuai pilhan)

Alamat : ________________________________________________

No. KTP/SIM/Paspor :_________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan : ______________________

Terhadap :  diri sendiri  Istri  Suami  Orang Tua  Anak

 _______________________________

(beri tanda  sesuai pilihan)

Nama : ________________________________________________

Tgl lahir (umur) /Jenis kelamin : ___________________P/L* (lingkar sesuai pilihan)

Alamat : _________________________________________________

No. RM Reg :__________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa telah dijelaskan tentang : Diagnosis, Dasar Diagnosis,
Tindakan Kedokteran, Indikasi Tindakan, Tatacara Tindakan, Tujuan Tindakan, Risiko, Komplikasi,
Prognosis, alternative tindakan dan Risikonya, secara benar dan jelas serta telah diberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Saya memahami dan puas terhadap informasi yang diberikan tentang perlunya dan manfaat tindakan
tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komlikasi
yang timbul.

Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran merupakan upaya medis yang terbaik dan hasilnya
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Makale, ____________________

Saksi Dokter Yang menyatakan *

1. (……………..…….) (……………………….…..) (………………………….)

2. (………………..…….)

*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi
persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat sesuai dengan ketentuan