R.S.

FATIMA MAKALE
Jl. Nusantara No.18 91811
Makale

FORMULIR PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :______________________________________________________
Tgl Lahir/Umur :________________________________________________
Jenis kelamin : P/L* (Lingkar sesuai pilhan)
Alamat : ______________________________________________________
No. KTP/SIM/Paspor :_______________________________________________________
Dengan ini menyatakan sesungguhnya MENOLAK untuk :
Diteruskan : Rawat Tinggal
Dilakukan :  Operasi : ____________________________________
 Tindakan medik : ____________________________________
Terhadap : Diri Sendiri Istri Suami Orang tua Anak _______
(beri tanda  sesuai pilihan)
Yang bernama : ________________________________________________________
Tgl Lahir (umur)/Jenis kelamin :_________________________L/P* (Lingkar sesuai pilihan)
No. RM/REG : _____________________________ Ruang : ____________________
Saya juga menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah dijelaskan tentang : Diagnosis, Dasar Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi Tindakan,
Tatacara Tindakan, Tujuan Tindakan, Risiko, Komplikasi, Prognosis, Alternatif, Tindakan dan
Resikonya,.
b. Telah diberikan pula penjelasan serta peringatan akan Bahaya, Risiko, serta kemungkinan yang
akan timbul apabila :
 Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (OPNAME)
 Dihentikan Rawat Tinggal (pulang atas permintaan sendiri)
 Tidak dilakukan Operasi/
 Tindakan medik
c. Telah puas dan memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
d. Bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul dari akibat tidak
dilakukannya perawatan/pengobatan/tindakan medik/operasi yang dianjurkan.

Makale, ____________________

Saksi Dokter Yang menyatakan *

1. (……………..…….) (……………………….…..) (………………………….)

*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi
persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat sesuai dengan ketentuan
*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi
persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat sesuai dengan ketentuan