Anda di halaman 1dari 2

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA FORM MPP : 02

Nama :

EVALUASI AWAL MANAJER No. RM :

Tgl Lahir/Umur :
PELAYANAN PASIEN (MPP) Jenis Kelamin : L/P*
Ruangan :
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama DPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


FORM A
A. SELEKSI/SKRINING PASIEN
KEBUTUHAN PASIEN MASALAH
1. Pembayaran Ya Tidak
2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Ya Tidak
3. Pemeriksaan Penunjang Radiologi Ya Tidak
4. Pelayanan Intensif Ya Tidak
5. Tindakan/operasi Ya Tidak
6. Pengobatan Ya Tidak
7. Diet/Nutrisi Ya Tidak
8. Pemulang/Rujukan Ya Tidak
9. Transportasi Ya Tidak
10. Pelayana rohani/kepercayaan Ya Tidak
11. Pasien tanpa keluarga/pendamping Ya Tidak
12. Ya Tidak
13. Ya Tidak
14. Ya Tidak
15. Ya Tidak
B. ASESMEN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

MASALAH/KEBUTUHAN RENCANA PELAYANAN PENANGGUNG TARGET WAKTU HASIL YANG


JAWAB/PELAKSANA DIHARAPKAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA No. RM :

Nama :

PERTEMUAN KOORDINASI ANTAR PPA : Ya, tgl Tidak Jember, tgl


..................... Jam
AGENDA : PESERTA : Tanda Tangan MPP

1. ................................................... 1. ...................................................
2. ................................................... 2. ...................................................
3. ................................................... 3. ...................................................
4. ................................................... 4. ...................................................
5. ................................................... 5. ................................................... Nama :