PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI) RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH

I. PENDAHULUAN
Fungsi rumah sakit sebagai institusi penyedia sarana kesehatan dalam proses pemulihan
dan penyembuhan terhadap pasien, juga mengandung unsur upaya penanggulangan dan
penyembuhan penyakit. Sebagai salah satu indikator keberhasilan dari pelayanan Rumah
Sakit adalah rendahnya angka Infeksi Nosokomial. Untuk mencapai keberhasilan tersebut
perlu dilakukan pengendalian mutu dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSU
Bina Kasih.
Infeksi yaitu masuknya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang disertai suatu
gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Secara umum, pasien yang masuk rumah sakit
dan menunjukkan tanda infeksi yang kurang dari 72 jam menunjukkan bahwa masa
inkubasi penyakit telah terjadi sebelum pasien masuk rumah sakit, dan infeksi yang baru
menunjukkan gejala setelah 72 jam pasien berada dirumah sakit baru disebut infeksi
nosokomial. Walaupun pemeliharaan kesehatan saat ini telah menjadi lebih baik antara lain
karena telah digunakannya cara-cara baru dan modern untuk membantu menegakkan
diagnosis dan pengobatan penyakit, namun insiden infeksi nosokomial masih harus
mendapat perhatian yang lebih banyak. Infeksi nosokomial ini dapat berasal dari dalam
tubuh penderita maupun luar tubuh. Infeksi endogen disebabkan oleh mikroorganisme yang
semula memang sudah ada didalam tubuh dan berpindah ke tempat baru yang kita sebut
dengan self infection atau auto infection, sementara infeksi eksogen (cross infection)
disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari rumah sakit dan dari satu pasien ke
pasien lainnya.
Infeksi nosokomial merupakan masalah yang serius bagi semua rumah sakit. Kerugian
yang ditimbulkan sangat membebani rumah sakit maupun pasien. Meskipun berbagai
upaya pencegahan infeksi nosokomial telah dilakukan secara optimal, agaknya infeksi
nosokomial di rumah sakit akan tetap terjadi, namun dengan jumlah kejadian yang lebih
sedikit.
Bagi pasien di rumah sakit ini merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab
langsung atau tidak langsung penyebab kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi
nosokomial mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi ia menjadi penyebab
penting pasien dirawat lebih lama di rumah sakit. Ini berarti pasien membayar lebih mahal
dan dalam kondisi tidak produktif, disamping itu rumah sakit juga akan membayar biaya
lebih besar. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi nosokomial adalah
infeksi yang secara potensial dapat dicegah atau sebaliknya ia juga merupakan infeksi yang
 tidak dapat dicegah. Untuk itu setiap rumah sakit sebaiknya memiliki Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi dan memiliki program kerja yang dapat meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit dan menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di Rumah Sakit
antara lain: melakukan surveilans, investigasi KLB, melaksanakan K3 RS, pengkajian
risiko infeksi di RS, monitoring pelaksanaan sterilisasi di setiap unit pelayanan RS,
monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen di RS, monitoring pelaksanaan
manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi re-use, monitoring pembuangan
sampah infeksius, cairan tubuh dan darah, monitoring pembuangan pembuangan benda
tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, monitoring pembongkaran,
pembangunan dan renovasi melalui ICRA, monitoring hand hygiene pada pasien,
pengunjung dan staff petugas, dan monitoring penggunaan alat pelindung diri.

II. LATAR BELAKANG

RSU Bina Kasih dalam upaya peningkatan mutu pelayanan perlu membentuk suatu
Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) untuk menurunkan angka kejadian
infeksi di RSU Bina Kasih ini. Komite ini membuat program-program untuk mengurangi
angka infeksi nosokomial di RSU Bina Kasih antara lain dengan melakukan surveilans,
investigasi KLB, melaksanakan K3 RS, pengkajian risiko infeksi di RS, monitoring
pelaksanaan sterilisasi di setiap unit pelayanan RS, monitoring pelaksanaan manajemen
loundry dan linen di RS, monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-
use yang menjadi re-use, monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan
darah, monitoring pembuangan pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan
dan permesinan, monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi melalui ICRA,
monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staff petugas, dan monitoring
penggunaan alat pelindung diri.

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap aktivitas
yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan,
fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi lingkungan rumah sakit yang
memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta membantu proses
pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu,
cakupan dan efisiensi pelayanan.
b. Tujuan Khusus
1. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate HAIs) di
RSU. Bina Kasih melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit kepatuhan
PPI dan edukasi tentang PPI.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SPO tentang PPI
melalui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/instalasi
pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RSU Bina Kasi
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang
dilakukan adalah sebagai berikut:
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident
rate HAIs) serta mengendalikan angka insiden Ventilator Associeted Pneumonia
(VAP), infeksi daerah operasi (IDO), infeksi pneumonia akibat tirah baring (HAP),
infeksi akibat pemakaian kateter vena sentral (IADP) dan infeksi saluran kemih
(ISK).

Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :

1. Survelance data Infeksi Rumah Sakit.

2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit

5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di setiap unit pelayanan Rumah Sakit

6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen Rumah Sakit

7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi re-

use.

8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.

9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum

10. Pelayanan makanan dan permesinan

11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi melalui ICRA

12. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staff/petugas.

13. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.

B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO tentang PPI di semua
unit pelayanan dengan kegiatan.

1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit dengan berkerjasama dengan K3LRS

2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa
obat

3. Monitoring di Ruangan Intensif

 4. Monitoring di kamar operasi

5. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan

C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO tentang PPI di semua
area pengunjung dengan kegiatan :

1. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit

2. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit

pelayanan melalui :

1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di

unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan
(wastafel,sabun,larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub).

2. Melakukan koordinasi dengan bagian Perencanaan dan Evaluasi terkait pengadaan

sarana pendukung penerapan PPI

E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN

2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN

3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas rumah sakit (medis dan non medis)

4. Membuat pelatihan PPI bagi petugas kesehatan di luar RSU. Bina Kasih

5. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs
1. Surveilans RS
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit sehingga
surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat yang
menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi
permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal.
Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah
diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans di RSU Bina Kasih adalah di semua unit/instalasi
pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan
 mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada:
a. Saluran pernafasan seperti prosedur dan peralatan terkait intubasi, dukungan
ventilasi mekanis, trakeostomi.
b. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary catheter, sistim drainase urin.
c. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral.
d. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh PPI RSU Bina Kasih adalah:
a. Surveilans IADP, menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance) yang
terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan NICU)
IADP adalah ditemukannya organisme dari hasil kultur darah semi kuantitaif/kuantitatif
disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat
lain dan atau dokter yang merawat telah menyatakan infeksi.
IADP yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter intra vaskuler setelah 48 jam
pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSU Bina
Kasih, dalam hal ini yang bisa dipantau oleh Tim PPI adalah alat kateter vena sentral
(CVC).

IADP = Jumlah kasus IADP x 1000

Jumlah Lama Hari

b. Surveilans ISK menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance) yang

terfokus pada pasien ( ICU, NICU, VIP, Melati, Mawar,Cemara, Nuri)
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan
saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung
saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar
retroperitoneal atau rongga perinefrik).
ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap setelah 48 jam
pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSU.
Bina Kasih.

ISK = Jumlah kasus ISK x 1000

Jumlah Lama Hari PemakaianAlat

c. Surveilans VAP menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance) yang

berfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan NICU)
VAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang terjadi
akibat pemakaian/pemasangan ventilasi mekanik (ventilator) lebih dari 48 jam dan
 sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas. Alat yang
digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSU. Bina Kasih.

VAP = Jumlah kasus VAP x 1000

Jumlah Lama Hari Perawatan Alat

d. Surveilans IDO menggunakan metode surveilans komprehensif , yaitu dilakukan di

semua ruang perawatan rawat inap serta surveilans paska rawat (post discharge
surveillance) yaitu dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum
dan kebidanan.
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih
terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa
implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

IDO = Jumlah kasus IDO x 100

Jumlah Seluruh Tindakan Operasi

Surveilans Harian HAIS dilakukan oleh IPCLN yang ada di setiap unit perawatan dengan
menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua variabel (satuan) yang
ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan
bila ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan
atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan
melaporkannya kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan telaah/kajian
laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu
tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang merawat
untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data infeksi rumah
sakit.

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan adanya kasus
infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) serta kuman multi
resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasil laboratorium mikrobiologi seperti
ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistant Organism),
MRSA (Meticllin Resistant Staphylococcus aureus), VRE (Vancomycin Resistant
Enterococcus).
Suatu kejadian disebut outbreak/ KLB adalah meningkatnya suatu kejadian, kesakitan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok pasien dalam kurun
waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
 b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan Tim
K3LRS, yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien
 Karakteristik pasien Rumah Sakit
 Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko, analisa
resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis,
bidang pelayanan keperawatan, tim patient safety. Identifikasi resiko ini didasarkan
pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan memberikan
skor pada probabilitas, dampak dan kesiapan system di RS. Analisa resiko ini
dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang
keperawatan,tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi nilainya dengan
cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak dengan kesiapan system
yang dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang
pelayanan keperawatan.

5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi prosedur
penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/dekontaminasi,
pengemasan,pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan pendistribusian alat.
Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan
suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan.
(Blanko monitoring terlampir)
6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan linen
kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
(Blanko monitoring terlampir)

7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang

menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use menjadi re-
use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah alat single use yang
bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi, pelabelan steril alat, penyimpanan dan
pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah

Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan tubuh
mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong sampah yang
digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring dilakukan minimal
1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan pengeloaan
benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan ruangan, meliputi
prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur yang benar tentang
penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan
makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan makanan, penyajian
makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga dilakukan
terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, kepatuhan petugas dalam kebersihan
tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan
kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di RSU.
Bina Kasih dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution),
perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung
baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi
bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan IPCN Tim PPI akan dituangkan dan disusun
dalam Laporan ICRA (Infections Control Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang
akan dilaporkan kepada Direktur.

12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan
oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.

13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staff

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi kepada
pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan
tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene dengan cuci
tangan dan kapan dengan handrub. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan
tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.

b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan informasi

kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rub. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan
kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.

c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat setiap 3
(tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung dalam pelayanan
pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.

14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit/ instalasi
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan.
Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)
15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan rumah
sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan pengendalian
lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan
termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring
dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir)

16. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing obat,
kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan obat-obatan,
dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap
bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

17. Monitoring ruang intensif

Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

18. Monitoring kamar operasi

Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

19. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulance.

Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan ke
unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana yang
mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan kebersihan serta kepastian
ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.

20. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit.

Monitoring penerapan PPI di kantin/kafetaria meliputi kegiatan monitoring pada
penyediaan bahan makanan mentah, penataan/penyusunan bahan makanan, pengolahan
makanan, penyajian makanan, kepatuhan petugas menggunakan APD, pencucian dan
penyimpanan alat-alat makan, kebersihan makanan dan lingkungan serta
 ketersediaan/kelengkapan sarana cuci tangan dan kepatuhan petugas/karyawan dalam
melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

21. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun di
rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk, pemakaian
APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan harian IPCN.

22. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun,larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub) dll. Rekomendasi PPI dalam
pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yang disusun oleh Tim PPI untuk diajukan kepada Direktur yang selanjutnya
akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.

23. Melakukan koordinasi dengan bagian Perencanaan Evaluasi) PE terkait

pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Tim PPI ke bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE).

24. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.

Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN yang
berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat ini. Tim PPI
membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke Direktur dan ditembuskan kepada
wakil Direktur Umum dan SDM.

25. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.

Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain menyebabkan
upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih jauh tentang
pemahaman PPI. Oleh karena itu Tim PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk
IPCLN agar bisa diajukan ke Direktur dan ditembuskan kepada Wakil Direktur Umum dan
SDM.

26. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklit yang dilaksanakan
rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah mengikuti kegiatan in house
training akan mendapatkan sertifikat sebagai bukti keikutsertaannya dan masa berlaku
sertifikat adalah satu tahun. Tim PPI juga melakukan in house training ke Insatalasi-
Instalasi yang bertujuan agar semua staf yang ada di setiap Instalasi dapat terpapar
 program in house training PPI.

27. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Tim PPI membuat usulan sebagai
pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa mengikuti seminar/simposium/work
shop yang berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan
kepada Direktur yang ditembuskan kepada Wakil Direktur Umum dan SDM.

VI. SASARAN
A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staff RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada
pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face to face)
ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan
dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut
pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang
harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit menular
immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang berhubungan dengan PPI.
B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RSU.
Bina Kasih tahun 2018 untuk menurunkan angka insiden IRS adalah:

1. Surveilans IRS

a. Angka insiden IADP <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral (<10‰)
dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif
(ICU dan PICU).

b. Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap (<10‰)
dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang
Perawatan Neurologi.

c. Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian ventilator (<10‰) dalam satu
periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat intensif (ICU
dan PICU).
 d. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua
pasien paska operasi di RSU. Bina Kasih yang sedang dirawat dan setelah pasien
keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum dan Bedah dan Kebidanan).

2. Investigasi outbreak/KLB

Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah menurunnya angka insiden seperti ESBL
(Extended Spectrum Beta Lactamase),MDRO (Multi Drug Resistent Organism), MRSA
(Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu pada pasien yang sudah dinyatakan
infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di semua ruang perawatan, dengan
pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman
multiresisten (0%) dalam 6 bulan.

3. Audit Kepatuhan

a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik
medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium,
petugas fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.
Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3
bulan.

b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan

khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.

c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu

tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan
untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak
lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam waktu
3 bulan.

4. Edukasi

Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi dibagi dalam
kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien, keluarga
pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RSU. Bina Kasih yang tidak melayani
pasien langsung tetapi berada di lingkungan RSU. Bina Kasih seperti pegawai Bank,
petugas parkir dan petugas kantin/kafetaria.
 Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI saat
mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSU. Bina Kasih. Kegiatan
ini bekerja sama dengan Bagian Diklat dan SDM. Sasaran pencapaian adalah semua
staf baru yang akan bekerja di RSU. Bina Kasih sudah teredukasi PPI (100%).

 Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi
sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi.
Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house training PPI
sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk pengendalian
infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu 1 tahun harus
meng-update sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah
teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun.
Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi Nusa Indah dan Bakung Barat, secara
berkesinambungan setiap 3 bulan diberikan edukasi PPI dengan lebih memberikan
perhatian khusus pada materi penggunaan APD, penempatan pasien
infeksius/immunocompromissed, dan implementasi perawatan pasien infeksius/
immunocompromissed. Diharapkan semua staf yang bertugas di ruang isolasi Nusa
Indah dan Bakung Barat (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik tentang
kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan.

 Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter muda,
mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat pertama kali kegiatan
orientasi dan praktek klinik di RSU. Bina Kasih. Sasaran pencapaian adalah semua
peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik klinik di RSU. Bina Kasih (100%)
dalam 1 tahun.
 Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh IPCLN,
petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan
tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit,
dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada
pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam
waktu 6 bulan.
 Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan Tim
PKRS dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan
dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit
 infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit
menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung
dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
 Kantin
Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan RSU. Bina Kasih diberikan
di kelas oleh IPCN atau langsung saat kunjungan ke kantin yang melayani pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi
pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
 Petugas lainnya (Bank, Parkir,dll)
Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parir teredukasi PPI dalam
waktu 1 tahun.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SPO

Tentang PPI Di Semua Unit/Instalasi Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah sakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Sterilisasi Sentral (ISS) yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan ISS.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Sasaran yang dicapai meliputi petugas, linen, alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya
tentang peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di ISS dan HD meliputi peralatan single use yang bisa
dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer, dll sesuai
daftar alat.
g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat
dan kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Farmasi
RSU. Bina Kasih meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
 i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium. meliputi petugas, darah dan
komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
j. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
k. Monitoring penggunaan ruang isolasi.
Sasaran yang dicapai adalah di ruangan bertekanan negatif untuk pasien dengan
kasus airborne diseases dan di ruang bertekanan positif untuk pasien-pasien
immunocompromissed.
l. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.
m. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar
operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RSU. Bina Kasih
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian
dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan transport
pasien dari dan keluar RSU. Bina Kasih.

2. Area Staff
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi
meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas RSU
Bina Kasih terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi seperti OK, HD,
intensif ISS, dan Binatu

3. Area Pengunjung
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi karyawan kantin, bahan
makanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin.
b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.
D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI
1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Sasaran yang dicapai adalah 40% dari semua petugas IPCN (2 orang) dapat mengikuti
pelatihan lanjutan dalam 1 tahun.
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan memiliki
sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSU Bina Kasih dapat mengikuti kegiatan
in house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional
maupun internasional.
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat
mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan
No. Kegiatan Ket.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
1 Surveilans data IRS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Audit kelengkapan prasarana/ sarana PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Edukasi petugas baru √ √ Sesuai kebutuhan/
rekrutmen
6 Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap instalasi 1 kali
setahun
7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai waktu orientasi/
praktek klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
10 Monitoring pengendalian lingkungan RS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Monitoring Kantin/ Kafetaria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Monitoring Kamar Jenazah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 Monitoring Peralatan Single Use yang diReUse √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Monitoring sampah infeksius dan cairan tubuh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 Monitoring pembuangan darah dan komponen darah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Monitoring penggunaan ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 Monitoring kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 Monitoring pelaksanaan renovasi/ rekonstruksi bangunan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 Monitoring penatalaksanaan kebersihan/ dekontaminasi ambulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 Rapat Komite PPI √ √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 Peninjauan, perbaikan dan pengembangan Kebijakan/ SPO √ √ √ √ √
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √ 1 kali setahun
32 Usulan pelatihan dasar PPI √ 1 kali setahun
33 In House training PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 Seminar/ symposium/ workshop √ 1 kali setahun
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua)
kali setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi
Tim PPI dan Komite PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan
evaluasi kegiatan ditujukan kkepada Komite PPI RSU Bina Kasih, menyangkut jadwal
pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar
dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
 Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan (surveilans)
dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil audit kepatuhan
kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan SPO/kebijakan PPI dan atau
monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.
 Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan
Komite PPI.

B. Pelaporan
 Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim PPI
untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke Direktur
RSU Bina Kasih ditembuskan ke semua Direksi, Bidang Keperawatan, Bidang
Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
 Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa
dan didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan
yang dikirim ke Direktur RSU Bina Kasih ditembuskan ke semua Direksi, Bidang
Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
 Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan Laporan
Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur RSU Bina Kasih.

C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Direksi
dalam hal ini Direktur Medik dan Keperawatan untuk dilakukan tindak lanjut oleh
Komite PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan
 feedback oleh Direktur Utama RSU Bina Kasih.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Program Komite PPI di RSU Bina Kasih yang disusun untuk tahun 2014 meliputi kegiatan
rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat
pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Program Komite PPI tahun 2014 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite RSU Bina Kasih. Rencana
kegiatan tersebut meliputi :
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data IRS.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat rumah sakit (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti kantin/kafetaria, bank
ataupun petugas parkir.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO tentang PPI di semua unit
pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.

Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi tenaga
IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI, mengikuti
seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional

File 3/conversion/tmp/scratch/406406405.doc