KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN KEDIRI
TAHUN 2014/2015
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website :http://www.poltekkes-malang.ac.id

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas (PNC)

I. Pengkajian

Tanggal : 28-11-2018 Jam : 17.00

No. RM :

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. D

Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun

Agama : islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Munengan Rt 03/ Rw 01 Alamat :

Mangun Rejo, Kediri

Cara masuk :

√ Datang Sendiri Rujukan dari :

Diagnose :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Puting lecet, susah BAB sejak kemarin
2. Riwayat menstruasi
 Jumlah darah haid : 3-4 x ganti pembalut/ hari
 HPHT : tidak haid
 Keluhan saat haid : tidak ada
 Lama haid : 5-6 hari
 Flour albus : kadang
 TP : tidak sedang hamil

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.
PI00I
NO. Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
Th partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
partus sekarang

1. 20-3- BPM 39 P Bidan Tidak P/2700 Usia 8

2018 minggu ada bulan
4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :
 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Dikeluarga tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM,
6. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin 1 kali, kawin usia 23 tahun, lama menikah 2 tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu dan kelurga senang dengan kelahiran anaknya, karena ini adalah anak pertama
 Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu memakai KB suntik 3 bulan
 Dukungan keluarga
Suami mengantar saat ibu kunjungan ke bidan
 Pengambilan keputusan dalam keluarga
suami
 Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Ibu makan 3x sehari, nasi setengah piring, sayur urap daun ketela dan bayam, sayur
lodeh,
Buah jika ada
Minum 6-7 gelas/ hari
 Beban kerja sehari
Memasak, mencuci, mengurus anak
 Penghasilan keluarga
Rp. 2.000.000
8. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : suntik KB 3 bulan Lama : 2 bulan/tahun
Komplikasi dari KB : .tidak ada
9. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
 Pola minum : 6-7 gelas/hari alkohol Jamu Kopi
 Pola eliminasi :
BAK /hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir jam :15.30
BAB 1x/hari, karakteristik: lembek/keras,BAB terakhir jam : sejak kemarin belum BAB
 Pola istirahat : 7-8 jam/hari, malam jam 21.00 sampai dengan jam 04.00, siang istirahat
jam 13.00 tidur terakhir jam : 14.30
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
BB/TB : 57 kg / 159 cm Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7º C
Pernafasan : 18 x/ menit
2. Pemeriksaan Fisik
 Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua
 Rahang, gigi, gusi : normal/tidak,gusi berdaarah/tidak
 Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
 Dada : √ Aerola hiperpigmentasi Tumor √ Kolostrum
√ Puting susu menonjol/masuk ke dalam
 Axilla : tidak ada nyeri
 Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
 Ekstrimitas atas dan bawah : √ tungkai simetris/asimetris oedema
√ patella +/+ varises

C. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

PI00I usia 25 tahun
Masalah puting lecet dan konstipasi

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 28-11-2018 Jam : 16.15

Jam
16.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, ibu mengetahui
kondisinya
16.16 Menginformasikan kepada ibu untuk mengoleskan ASI pada puting sebelum dan
setelah menyusui bayinya, ibu bersedia
16.17 Menginformasikaan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI kepada bayinya, ibu
bersedia
16.18 Menginformasikan kepada ibu untuk rutin melakukan olahraga, ibu bersedia
16.18 Memberikan KIE kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan serat seperti banyak
makan sayur dan buah, ibu bersedia
Memberikan KIE kepada ibu untuk banyak minum air putih minimal 12 gelas
perhari, ibu bersedia