Tugas Dokumentasi Keperawatan

“Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung”

Dosen Pengajar :
Ns. Nehru Nugroho, S.Kep
Nama Kelompok 5 :

Nama Nim
1. Ahmad Ihsan Ramadhan P05120216004
2. Desi Natalia P05120216008
3. Ghisca Nafalita Anjani P05120216013
4. Tri Wulandari P05120216031

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES

BENGKULU
TAHUN 2016/2017
1. Pengkajian Data
Nomor Register : 001342977
Tangga pengkajian : 25-11-2016 Tanggal masuk : 25-11-2014

Ruang : Cempaka Atas

A. Pengkajian Keperawatan

Diagnosis Medis : CHF (Gagal Jantung Kongestif)

1. Identitas Pasien
Nama : Tn.F
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia :42 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : SMP
Bahasa yang digunakan : Medan
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Rawa Kuning, Kelurahan Pulo Gebang Kecamatan
Timur ,Jakarta
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 25 November 2014 rujukan dari
puskemas Desa Tumbun Kec. Pagar Jati dengan keluhan sesak nafas 2 hari sebelum
masuk rumah sakit
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan saat dikaji : tanggal 25 November 2014 pasien masih merasakan
nyeri didada dengan skala nyeri 5. Dan terlihat batuk dan sesak nafas . Dan Pasien
mengatakan sesak dan batuknya bertambah jika ia beraktivitas,dan pasien
mengatakan sakitnya tidak berkurang setelah diberi obat dari puskesmas.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi
 3. Genogram

35

Keterangan :

= laki-laki = garis perkawinan

= Perempuan = anggota keluarga serumah

= meninggal

= klien

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi jantun atau DM

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Orang terdekat dengan klien : Istri dan keluarga klien.
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebutuhan Sehari-hari
Kebutuhan Dirumah Selama Sakit
a. Pola nutrisi
1) Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
2) Nafsu makan Baik Baik
3) Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi 1 Porsi
4) Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
5) Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
6) Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
7) Makanan diet Tidak ada Tidak ada
8) Penggunaaan Obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
9) Penggunaan alat bantu ( NGT, Tidak ada Tidak ada
dll)
b. Pola Eliminasi
1) B.A.K 5-6 x/hari 5-6 x/hari
a. Frekuensi Kuning Kuning
b. Warna Tidak ada Tidak ada
c. Konsistensi Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan
2) Bab 1x/ 2 hari 1x/ 2 hari
a. Frekuensi Coklat Coklat
b. Warna Tidak ada Tidak ada
c. Konsistensi Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan

c. Pola Personal Hygiene 2x/hari 2x/hari, hanya

1) Mandi Pagi dan Sore dilap
a. Frekuensi Pagi dan sore
b. Waktu
2) Oral Hygiene 2x/hari
a) Frekuensi Pagi dan Sore 2x/hari
 b) Waktu 1x/hari Pagi bangun tidur
3) Cuci Rambut Tidak pernah
d. Pola Istirahat dan tidur 4-5 Jam
1) Lama tidur siang 6-7 jam 4-5 Jam
2) Lama Tidur malam 6-7 Jam
e. Pola aktivitas dan latihan Pagi sampai sore
1) Waktu kerja Kadang-kadang Tidak pernah
2) Olah raga Tidak ada Tidak pernah
3) Keluhan dalam aktivitas Tidak pernah
f. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan Tidak
1) Merokok Tidak Tidak
a) Frekuensi Tidak Tidak
b) Jumlah Tidak Tidak
c) Lama pemakaian Tidak Tidak
2) Minuman keras Tidak

7. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Tampak lemah
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital :
a. BB : 50 Kg
b. TD : 140/90 mmHg
c. Nadi : 100x/m
d. Suhu : 36,5 0c
e. RR : 20 x/menit
1) Pemeriksaan kepala
a. Bentuk Kepala : Mesocepal
b. Ukuran Kepala : Normocepal
c. Kulit Kepala : Sedikit Kotor
d. Warna Rambut : Hitam
 e. Kekuatan Rambut : Baik
f. Palpasi Kepala : Tidak ada massa dan tidak ada Hematom
2) Inspeksi Wajah :
 wajah agak meringis
 muka simetris
 Kulit coklat tua
 Gerakan muka simetris kiri dan kanan
 Tidak Ada Sianosis

3) Inspeksi Mata :
 Alis mata simetris kiri dan kanan
 Tidak ada lesi
 Kelopak mata tidak ada edema
 Kongjungtiva anemis (-)
 Sclera tidak ikterik
 Pupil Isokor
 Mata Simetris kiri dan kanan
 Reflek cahaya (+)
 Medan Penglihatan (menurun)
4) Palpasi Mata :
 Kelopak mata tidak ada edema atau nyeri
tekan
5) Inspeksi Hidung :
 Struktur Luar :
a. Tulang hidung normal
b. Letak lubang hidung
simetris antara kiri
dan kanan
c. Tidak ada gerakan
cuping hidung
d. Tampak kesulitan
saat Inspirasi
 Struktur Dalam :
 a. Warna Merah muda
b. Tidak ada Spuntum
6) Palpasi Hidung :
 Tidak nyeri tekan pada sinus
frontalis,etmoidalis,speniodalis dan
maxilaris.
7) Pemeriksaan telinga :
 Inspeksi pinna sietris kanan dan kiri
 Letak Pina atas lebih rendah dari garis
kontur mata
 Tidak ada lesi
 Terdapat serumen
 Membran Timpani Utuh
 Fungsi Pendengaran baik
8) Pemeriksaan mulut dan tenggorokan :
1. Inspeksi mulut :
 Bibir simetris
 Kelengkapan Gigi Kurang
2. Pemeriksaan Tenggorokan :
a. Inspeksi leher :
 Simetris
 Warna coklat
kehitaman
 Tidak ada massa
 Tidak ada jaringan
parut
 Pergerakan leher baik
 Pembesaran Vena
Jugularis (+)
b. Palpasi Getah Bening
 Tidak ada pembesaran
KGB
  Trakea tidak ada
deviasi
 Tidak ada pembesaran
tiroid
9) Pemeriksaan thorak :
1. Inspeksi thorak :
 Bentuk dada normo chest
 Pergerakan simetris
 Kedalam sedang
 Irama teratur
 Tidak ada Retraksi otot
pernapasan pada supra
clavikula
 Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi ekspansi thorak
kurang maksimal tetapi
simetris
 Letus cordis teraba di ICS ke
5 Mid Clavikula
2. Perkusi Thorak :
 Lapang Paru kanan dan kiri
resonan kecuali ICS 3, ICS 4,
ICS 5
 Batas Jantung atas ICS 3
 Batas Jantung bawah ICS 5
 Batas jantung kanan pada
parastenal kanan
 Batas jantung kiri pada mid
axila
3. Auskultasi :
 Suara nafas tambahan
Ronchi dan Wheezing
10) Pemeriksaan Punggung tulang belakang :
 1. Inspeksi :
 Tidak ada Penyimpangan
2. Palpasi :
 Tidak ada penyimpangan
 Kekuatan Ektermitas 3/4
11) Inspeksi Genitalia :
 Distribusi Rambut Pubis
merata
 Bersih
 Tidak ada pengeluaran secret
12) Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematokrit 35 L : 37-47. P : 46-54
Pr : 12,0-16,0 Lk :13,0-
Hemoglobin 11,9 Gr/dl
18,0
Leukosit 6.300 4.000-10.000 mm3
Trombosit 255.000 200.000-400.000 mm3

1. Radiologi

Hasil : CTR >50% (Kardiomegali)

1. EKG
1. Tanggal : 25 -11-2016
Hasil : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3
2. Tanggal : 25 -11-2016
Hasil : irama sinus, HR 110x/ mnt ireguler, axis, LAD

B. Penata Pelaksana
Obat Parental
Tanggal 25-27 November 2016
1. IVFD : 20 tetes/menit
2. Lasik : 3 x 40 mg (IV)
3. Ascardia : 1 x 80 mg
4. Simvatatin : 1 x 20 mg
5. Captopryl : 3 x 25 mg
 6. O2 : 3 liter / menit
Diet Jantung
Diet Jantung III (1700 kal), RG
2. Analisis data

No. Data Senjang Etiologi Masalah

1. DS : Disfungsi Miocard Penurunan Curah
1. Pasien mengatakan Sesak Nafas Jantung
2. Pasien mengatakan nyeri dada
3. Pasien mengataka ketika
beraktivitas bertambah sesak
DO :
1. TTV
TD :140/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
2. Terjadi pembesaran vena
jugularis
3. Pasien nyeri dengan skala 5
4. Hasil EKG 1: irama sinus, ST
elevasi pada V4, Q patologis
pada v1-v3
Hasil EKG 2 : irama sinus, HR
110x/ mnt ireguler, axis, LAD

2. DS : Suplai darah Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan mengeluh kejaringan
sesak nafas dan bertambah
ketika beraktivitas
Do :
1. Kekuatan Ekstermitas Klien ¾
2. Hasil Laboratorium
Hb : 11,9
Hematokrit : 35

3. Diagnosis

Penurunan Curah Jantung bd Disfungsi Miocard

Intoleransi Aktivitas bd Supplai darah kejaringan

 4. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional

. kriteria hasil
1. Penurunan Curah Setelah dilakukan 1. Kaji dan
Jantung bd Disfungsi
tindakan cata
Miocard
keperawatan tekanan
kondisi klien darah,siano
dapat membaik sis,irama
dengan kriteria: dan denyut
1. tanda- jantung
tanda vital 2. Instruksikan
dalam untuk
batas menjaga
normal;N: keseimbang
60-100 an intake
x/mnt,TD: dan output
100- 3. Jelaskan
120/80-90 tentang
mmHg,P: penggunaan
16-20 dosis
x/mnt, frekuensi
2. Tidak ada dan efek
hipotensi samping
3. AGD obat
dalam 3.
batas
normal
4. tidak ada
distensi
vena
jugularis

2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji respon

bd Supplai darah
kejaringan tindakan emosional
keperawatan sosial dan
diharapkan spiritual
intoleransi 2. Monitor
aktifitas klien respon
dapat teratasi cardiorespir
denga criteria atory
hasil: terhadap
1. TTV kelelahan
dalam 3. Instruksikan
batas teknik
normal relaksasi
2. Klien selama
mampu aktifitas
mendemo untuk
nstrasikan meredakan
aktifitas nyeri
dan self 4. Evaluasi
care motivasi
3. Keseimba klien
ngan terhadap
antara peningkatan
aktifitas aktifitas
dan
istirahat
 5. Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 26 Penurunan Curah 1. Kaji dan cata S : Klien
November Jantung bd Disfungsi
tekanan mengatakan
2016 Miocard
darah,sianosis,irama sudah
dan denyut jantung paham dan
2. Instruksikan untuk mengerti
menjaga tentang
keseimbangan obat dan
intake dan output dosis yang
3. Jelaskan tentang ia gunakan
penggunaan dosis O:
frekuensi dan efek TD: 120/90
samping obat mmHg,
3. RR: 20
x/mnt,
N: 116
x/mnt,
EKG:
irama sinus,
HR: 110
x/mnt,
reguler,
EKG:
irama sinus,
HR: 110
x/mnt,
ireguler,
axis, LAD.
A:
Masalah
Teratasi
 Sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

2. 26 Intoleransi Aktivitas 1. Kaji respon S: klien

November bd Supplai darah
emosional sosial mengatakan
2016 kejaringan
dan spiritual masih
2. Monitor respon merasakan
cardiorespiratory nyerinya
terhadap kelelahan berkurang
3. Instruksikan teknik dan bisa
relaksasi selama melakukan
aktifitas untuk teknik
meredakan nyeri relaksasi
4. Evaluasi motivasi sendiri
klien terhadap O:
peningkatan Pasien
aktifitas Mulai
tampak
tenang dan
rajin
beribadah,
EKG:
irama sinus,
HR: 110
x/mnt,
ireguler,
axis, LAD
A:
Masalah
teratasi
sebagian
 P:
Lanjutkan
intervensi
3. 27 Penurunan Curah 1. Kaji dan cata S: klien
November Jantung bd Disfungsi
tekanan mengatakan
2016 Miocard
darah,sianosis,irama tidak
dan denyut jantung merasa
2. Instruksikan untuk sesak
menjaga O:
keseimbangan TD: 120/90
intake dan output mmHg,
RR: 20
3. x/mnt,
N: 100
x/mnt,
reguler,
EKG:
irama sinus,
HR: 100
x/mnt,
ireguler,
axis, LAD
C. A:
masalah
teratasi
P:
intervensi
dihentikan
4. 27 Intoleransi Aktivitas 1. Monitor respon S: Pasien
November bd Supplai darah
cardiorespiratory mengatakan
2016 kejaringan
terhadap kelelahan tidak
2. Instruksikan teknik merasakan
relaksasi selama nyeri dan
aktifitas untuk bisa
 meredakan nyeri berkerja
3. Evaluasi motivasi kembali
klien terhadap dan
peningkatan O:
aktifitas EKG:
irama sinus,
HR: 100
x/mnt,
reguler,
axis, LAD
D. A : masalah
teratasi
P: Pasien
Pulang