SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

KE RUMAH SAKIT LAIN

Tanggal / jam :
Diagnose :
STIKER IDENTITAS PASIEN ALERGI : ADA / TIDAK
1. ………………………………….
2. ………………………………….
Petunjuk : isislah dengan (ⱴ) pada data yang ditemukan, tindakan yang dilakukan, dan beri tanda (-) bila tidak
terdapat data, maupun tidak dilakukan tindakan.
III. Riwayat penyakit
I. Kesadaran :
□ diabetes mellitus □ sakit jantung
II. Keadaan Umum :
□ Hioertensi □ lainnya ……..
IV. Area pemasangan infus
Monitoring selama transportasi
□ lokasi pemasangan
Jam
…………………………………
SaO2 □cairan yang terpasang
……………………………………
Obat
□ skema infus : …………. Jam/kolf
N TD
P □ alat bantu yang terpasang lainnya :
………………………………………………………..
V. Tindakan yang sudah dilakukan
□ ……………………………………………..
…………………………………………………

VI. Kelengkapan rekam medis

□ surat pengantar rujukan
□ resum medis

VII. Pemeriksaan penunjang

□ laboratorium
□ radiologi
□ EKG
□ lainnya ……………

VIII. Keterangan lainnya

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

Yang menyerahkan yang menerima pasien

pasien

(………………………) (……………………….)