SURAT PERNYATAAN

Nomor : ..../.../RSWHK/...../2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhamad Harun Rosid
Jabatan : Direktur RS WAVA HUSADA KESAMBEN
Alamat : Jl. Kesamben Jugo No. 1 Kesamben – Blitar

Dengan ini menyatakan :

1. RS Wava Husada Kesamben belum melaksanakan Retensi dan Pemusnahan dokumen
Rekam Medis pasien.
2. Kegiatan Retensi di RS Wava Husada Kesamben akan dilaksanakan pada bulan Desember
2019
3. Pemusnahan dokumen Rekam Medis di RS Wava Husada Kesamben akan dilaksanakan
tahun 2022
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Ditetapkan di : Kesamben
Pada Tanggal : 08 Mei 2019
Direktur,

dr. Muhamad Harun Rosid

NIK. 010519029