Medan, 18 Juni 2020

Nomor : 000.027/9886/Dinkes/Covid-19/VI/2020 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Wakil Direktur
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa CV. Karya Rahmah
Dalam Penanganan Darurat Perkasa Consultant
di
Jl. Tengku M. Luddin, Pengkala
Kota Blangkejeren,
Kab. Gayo Lues Aceh

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan darurat:

Pekerjaan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien dan/atau Suspek

Covid-19 (Treatment Plan) Berupa Penyediaan Sarana, Prasarana
dan Alkes Kebutuhan RS Haji Medan Pemprovsu (Perencanaan
Renovasi Ruang Shafa dan Marwah RSU Haji Medan).
Jenis Pengadaan : Jasa Konsultasi Perencanaan
Ruang Lingkup : Terlampir
Lokasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan
Jl. Rumah Sakit Haji Medan Estate
Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender

Dengan ini disampaikan bahwa Perusahaan Saudara ditunjuk sebagai Perencana

pekerjaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan darurat dimaksud. Hal lebih lanjut
yang perlu saudara perhatikan adalah ketentuan yang dipergunakan :

Jenis Kontrak : Harga Satuan

Cara Pembayaran : Harga Satuan
Pelaksanaan : 1. Gambar Perencanaan dan DED
2. Perhitungan Hasil Perencanaan (RAB)
3. Pembuatan Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
4. Pengesahan Hasil Perencanaan

Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Provsu

Ferdinand Hamzah, SKM

NIP. 196501071989031002

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
2. Yth. Inspektur Inspektorat Provinsi Sumatera Utara
 Medan, 19 Juni 2020
Nomor : 000.027/9954/Dinkes/Covid-19/VI/2020 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Wakil Direktur
Perihal : Penyerahan lokasi CV. Defarta Consultant
di
Medan

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan darurat:

Pekerjaan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien dan/atau Suspek

Covid-19 (Treatment Plan) Berupa Penyediaan Sarana, Prasarana
dan Alkes Kebutuhan RS Haji Medan Pemprovsu (Perencanaan
Renovasi Ruang Shafa dan Marwah RSU Haji Medan).
Jenis Pengadaan : Jasa Konsultasi Perencanaan
Ruang Lingkup : 1. Renovasi Kamar Pasien Shafa dan Marwah
2. Ruang Suspection Shafa dan Marwah
3. Renovasi Koridor Shafa dan Marwah
Lokasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan
Jl. Rumah Sakit Haji Medan Estate
Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender

Dengan ini dilakukan penyerahan lokasi pekerjaan kepada penyedia guna mendukung
kelancaran pelaksanaan Perencanaan Pekerjaan. Hal hal yang perlu diperhatikan oleh
penyedia berdasarkan penyerahan lokasi ini adalah sebagai berikut :

1. Penyedia hanya menjalankan pelaksanaan perencanaan pekerjaan yang telah ditetapkan

dalam ruang lingkup pekerjaan.
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan dan ketertiban lokasi pekerjaan yang
diserahkan.
3. Bertanggung jawab untuk menjaga kebersihan lokasi pekerjaan yang diserahkan
4. Mengutamakan sistem keselamatan kerja

Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Provsu

Ferdinand Hamzah, SKM

NIP. 196501071989031002

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
2. Yth. Inspektur Inspektorat Provinsi Sumatera Utara
 SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : 000.027/10024/Dinkes/Covid-19/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ferdinand Hamzah, SKM

NIP : 196501071989031002
Jabatan : Plt. KTU UPT. Pelatihan Kesehatan
Berkedudukan di : Jl. Prof. H.M. Yamin, SH No. 41 AA Medan
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan SPPBJ Nomor : 000.027/ 9886/ Dinkes/ Covid-19/ VI/ 2020 tanggal 18 Juni
2020, bersama ini memerintahkan:

Nama : Muzawir Habibi, ST

Jabatan : Direktur CV. Karya Rahmah Perkasa Consultant
Berkedudukan di : Jl. Tengku M. Luddin Kec. Blangkejeren Kab. Gayo Lues
Akta Notaris Nomor : 05
Tanggal : 12 Desember 2018
Notaris : Muhammad Ali, S.H, M.Kn
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan penanganan darurat dengan memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Segera melakukan mobilisasi sumber daya yang diperlukan dan mulai melaksanakan
pekerjaan
2. Paket Pengadaan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien dan/atau
Suspek Covid-19 (Treatment Plan) Berupa Penyediaan
Sarana, Prasarana dan Alkes Kebutuhan RS Haji Medan
Pemprovsu (Perencanaan Renovasi Ruang Shafa dan
Marwah RSU Haji Medan)
3. Tanggal mulai kerja : 22 Juni 2020
4. Ruang lingkup dan
syarat-syarat pekerjaan : Terlampir (sesuai dengan surat pernyataan kewajaran harga)
5. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender
6. Mulai pekerjaan tanggal : 22 Juni 2020 dan s.d selesai tanggal 21 Juli 2020
7. Tata cara pembayaran : Sistem Termin Yaitu :
- Termin 1 sebesar 95% setelah penyedia menyelesaikan
Pekerjaan (telah mengesahkan perencanaan)
- Termin 2 sebesar 5% setelah pekerjaan hasil perencanaan
selesai 100%
8. Pemberian Uang Muka :-
9. Nilai Perkiraan Pekerjaan : Rp. 87.000.000,- (Delapan Puluh Tujuh Juta Rupiah)
10. Jaminan :-
11. Ketentuan sanksi :-

Medan, 22 Juni 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
CV. Karya Rahmah Perkasa Consultant

Ferdinand Hamzah, SKM Muzawir Habibi, ST

NIP. 196501071989031002 Direktur

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
2. Yth. Inspektur Inspektorat Provinsi Sumatera Utara
 SURAT PERJANJIAN

Paket Pekerjaan Pengadaan

Peningkatan Pemeriksaan Spesimen Covid-19 (Testing Plan) Berupa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Laboratorium Pemeriksaan
Spesimen Covid-19 (Renovasi Gedung/Ruang Pemeriksaan Covid-19
UPT. Laboratorium Kesehatan/Renovasi Ruang PCR)
Nomor : 000.027/14338/Dinkes/Covid-19/VIII /2020

“SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di Medan pada hari Senin tanggal Dua puluh empat bulan Agustus Tahun Dua ribu dua puluh,
berdasarkan Berita Acara Perhitungan Bersama Nomor : 000.027/14336/Dinkes/Covid-19/VIII/2020 tanggal
24 Agustus 2020 antara :

Nama : Sugiyanto, S. Sos

NIP : 196308261990031004
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Berkedudukan di : Jl. Prof. H.M. Yamin, SH No. 41 AA Medan

yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara c.q. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 444.4/5748/Dinkes/IV/2020 Tanggal 23 April 2020 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Belanja Tidak Terduga Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun
Anggaran 2020 untuk Penanganan Corona Virus Disease (COVID-19) Fungsi Kesehatan di Provinsi Sumatera
Utara, selanjutnya disebut ”PPK”, dengan:

Nama : Bonardo Hasiholan Siregar

Jabatan : Direktur
Berkedudukan di : Jl. Karya Mesjid No. 3 Kel. Sei Agul Kec. Medan Barat Kota Medan
Akta Notaris Nomor : 29
Tanggal : 21 Januari 2020
Notaris : Gordon Eliwon Harianja, SH

yang bertindak untuk dan atas nama PT. Selaras Aprilia Sonendo selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan memperhatikan:

1. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III tentang Perikatan);

2. Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2018 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Dalam Penanganan Keadaan Darurat
 PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

PPK telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam kontrak ini melalui Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : 000.027/13083/Dinkes/Covid-19/VII/2020 tanggal 29 Juli untuk melaksanakan
Pekerjaan Peningkatan Pemeriksaan Spesimen Covid-19 (Testing Plan) Berupa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Laboratorium Pemeriksaan Spesimen Covid-19 (Renovasi Gedung/Ruang
Pemeriksaan Covid-19 UPT. Laboratorium Kesehatan/Renovasi Ruang PCR) sebagaimana diterangkan dalam
dokumen Kontrak ini;

(a) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, tenaga kerja konstruksi, dan
sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk melaksanakan Pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan dalam Kontrak ini;
(b) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat
pihak yang diwakili;
(c) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini
masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua
ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui untuk membuat perjanjian
pelaksanaan Paket Pekerjaan Peningkatan Pemeriksaan Spesimen Covid-19 (Testing Plan) Berupa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Laboratorium Pemeriksaan Spesimen Covid-19 (Renovasi
Gedung/Ruang Pemeriksaan Covid-19 UPT. Laboratorium Kesehatan/Renovasi Ruang PCR), dengan
syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

A. Tahap I
1. Pekerjaan Persiapan
2. Pekerjaan Bongkaran
3. Pekerjaan Sanitasi
4. Pekerjaan Kunci dan Kaca
5. Pekerjaan Lantai
6. Pekerjaan Akhir
B. Tahap II
1. Pekerjaan Bongkaran
2. Pekerjaan Sanitasi
3. Pekerjaan Elektrikal
4. Pekerjaan Atap dan Plafon
5. Pekerjaan Pengecatan
6. Pekerjaan Vynil
7. Pekerjaan Kunci dan Kaca
8. Pekerjaan Akhir
C. Tahap III
1. Pekerjaan Persiapan
2. Pekerjaan Bongkaran
3. Pekerjaan Pintu Besi dan Kerangkeng
4. Pekerjaan Canopy
5. Pekerjaan Elektrikal
6. Pekerjaan Paving Block
7. Pekerjaan Keramik
8. Pekerjaan Pengecatan
9. Pekerjaan Pasang Pintu dan Dinding Batas Kantin
10. Pekerjaan Pembuatan Lemari
11. Pekerjaan Akhir

Pasal 2
 HARGA KONTRAK, SUMBER PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN

(1). Jenis kontrak : Harga Satuan

(2). Harga Kontrak termasuk biaya overhead dan keuntungan yang diperoleh berdasarkan perhitungan
bersama nomor : 000.027/14336/Dinkes/Covid-19/VIII/2020 tanggal 24 Agustus 2020 adalah sebesar
Rp. 169.884.000 (Seratus enam puluh sembilan juta delapan ratus delapan puluh empat ribu rupiah)
dengan kode akun kegiatan Kesehatan Dan Pendukungnya Bidang Kesehatan/Medis
(3). Kontrak ini dibiayai dari Belanja Tidak Terduga APBD Provinsi Sumatera Utara TA 2020
(4). Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank : BNI Taplus Medan dengan Nomor
Rekening 1976101150 atas nama : PT. Selaras Aprilia sonendo

Pasal 3

DOKUMEN KONTRAK

(1). Kelengkapan dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini terdiri dari :
a. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. Surat Perjanjian;
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan;
d. Berita Acara Perhitungan Bersama;
e. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ;
f. Surat Penunjukan Penyedia Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ);

(2). Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara
ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku
adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud
pada ayat (1);

Pasal 4

MASA KONTRAK

(1). Masa kontrak untuk pekerjaan permanen adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak
tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan;
(2). Masa pelaksanaan dihitung sejak tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK sampai dengan
Tanggal Penyerahan Pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender;
(3). Masa pemeliharaan pekerjaan permanen dihitung sejak Tanggal Penyerahan Pekerjaan sampai dengan
Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.

Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:

a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporan-laporan yang dibutuhkan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang telah dilakukan oleh
Penyedia;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dikuasai oleh Pejabat Pembuat Komitmen,
untuk kebutuhan Penyedia penyelesaian pekerjaan;
4) melakukan proses pembayaran pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telah ditetapkan kepada Penyedia, dengan tata cara pembayaran mengacu kepada peraturan perundang-
undangan tentang keuangan negara/daerah;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
Kontrak, dengan tata cara pembayaran mengacu kepada peraturan perundang-undangan tentang
keuangan negara/daerah;
2) bertanggungjawab sepenuhnya atas pemenuhan kuantitas dan kualitas pekerjaan, serta pemenuhan
kecukupan waktu dan kesesuaian tempat, sebagaimana yang ditentukan didalam kontrak;
 3) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat Pembuat Komitmen untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjan
4) melaporkan pelaksanaan pekerjaan sesuai permintaan Pejabat Pembuat Komitmen, dan
bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data dan informasi laporan yang disampaikan;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pekerjaan yang dilakukan
Pejabat Pembuat Komitmen atau pihak lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
6) bertanggungjawab sepenuhnya atas perhitungan keuangan yang telah dibayarkan jika dikemudian
waktu berdasarkan perhitungan oleh pihak yang berwenang terdapat kekurangan volume atau
kelebihan pembayaran.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal
tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan materai, mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan tanpa dibubuhi materai.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

DINAS KESEHATAN PROVSU PT. SELARAS APRILIA SONENDO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUGIYANTO, S.SOS BONARDO HASIHOLAN SIREGAR

NIP. 196308261990031004 Direktur