Nama Keterampilan :

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Nama Penilai :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai
berikut:
1. Perlu Perbaikan : Langkah tidak dikerjakan atau tidak dikerjakan dengan
benar atau tidak sesuai dengan benar.
2. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi
kurang tepat dan atau pelatih perlu membantu atau
mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-
ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan
urutan.

Beri tanda ( ) pada kolom sekor untuk memberi penilaian pada tiap langkah
klinik.yang dilakukan mahasiswa.

DAFTAR TILIK
MANAJEMEN AKTIF KALA III
LANGKAH/TUGAS NILAI
1 2 3
1. Menyiapkan peralatan dan meletakkannya secara
ergonomis, meliputi:
Barak Schort
Kacamata Gogel
Kain
Masker
2 (dua) bak instrumen yang terdiri dari :
 - Bak Handschoon
- Bak Klem / kocher dan Spuit 3 cc beserta
syntosinon di dalamnya
2 buah ember yang masing-masing berisi
larutan klorin 0,5% dan air DTT
Bengkok
Tempat sampah basah dan kering
Pot tanah/kantong plastik
Phantom Ibu
Phantom Plasenta
2. Meletakkan kain bersih diatas perut ibu
3. Meraba abdomen ibu untuk memastikan tidak ada
janin kedua
4. Memberitahu ibu bahwa akan diberikan suntikan
oksitosin
5. Memberi suntikan oksitosin 10 IU pada 1/3 bagian
atas paha luar ibu yang sebelumnya dilakukan
aspirasi terlebih dahulu
6. Memindahkan klem sekitar 5-10 cm dari vulva
7. Mendeteksi tanda-tanda pelepasan plasenta
8. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan tangan kiri mendorong korpus uteri ke arah
dorso kranial apabila sudah tampak tanda-tanda
pelepasan plasenta
9. Menganjurkan ibu untuk meneran
10. Melahirkan plasenta dengan cara menarik sesuai
dengan kurve jalan lahir
11. Ketika plasenta tampak pada vulva, pegang
plasenta dengan lembut lalu menuntunnya keluar
dari introitus dan memutarnya untuk mencegah
robekan selaput ketuban
12. Melakukan rangsangan taktil pada uterus
13. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta
14. Memindahkan palsenta ke dalam tempat plasenta
15. Memeriksa adanya laserasi jalan lahir
16. Membereskan alat
17. Mencuci Tangan