PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

UPT PUSKESMAS KERAMBITAN II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

TAHUN 2018

0
 BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global di bidang kesehatan. Ada lima isu penting
yang terkait dengan keselamatan terkait dengan pelayanan kesehatan yaitu: keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” yang terkait dengan kelangsungan hidup. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap kegiatan pelayanan kesehatan, dan harus
dikelola secara profesional, komprehensif dan terintegrasi.

Puskesmas merupakan salah satu ujung tombak pelayanan kesehatan di Indonesia. Kegiatan
pelayanan kesehatan di puskesmas melibatkan berbagai komponen. Beragamnya jenis obat, alat
kesehatan, tenaga medis serta nonmedis yang memberikan pelayanan merupakan suatu faktor
risiko yang jika tidak ditangani dengan baik bisa menyebabkan terjadinya insiden. Sehingga perlu
adanya identifikasi dan pengendalian seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh unit, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
Pengelolaan risiko di puskesmas dilakukan dengan manajemen risiko. Dengan pelaksanaan
manajemen risiko maka diharapkan terjadinya minimalisasi insiden di puskesmas, sehingga
terjadi peningkatan mutu layanan pelayanan kesehatan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

a. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh
unit, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
b. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh
unit, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
c. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

1
 2. Tujuan Khusus

Tersedianya panduan manajemen risiko

C. Sasaran

Seluruh unit kerja Puskesmas Kerambitan II

D. Batasan Operasional

1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan
pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian
proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden
adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera
fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak
terbatas pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan
penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri);
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar
pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau
bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.

2
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Identifikasi Risiko adalah Proses menentukan apa yang dapat terjadi, mengapa dan
bagaimana.
12. Analisis risiko adalah sebuah sistematika yang menggunakan informasi yang didapat untuk
menentukan seberapa sering kejadian tertentu dapat terjadi dan besarnya konsekuensi
tersebut
13. Pengendalian risiko adalah Bagian dari manajemen risiko yang melibatkan penerapan
kebijakan, standar, prosedur perubahan fisik untuk menghilangkan atau mengurangi risiko
yang kurang baik.
14. Penerimaan Risiko (acceptable risk) adalah Keputusan untuk menerima konsekuensi dan
kemungkinan risiko tertentu.
15. Evaluasi risiko adalah Proses yang biasa digunakan untuk menentukan manajemen risiko
dengan membandingkan tingkat risiko terhadap standar yang telah ditentukan, target tingkat
risiko dan kriteria lainnya.
16. Pengurangan Risiko adalah Penggunaan/ penerapan prinsip-prinsip manajemen dan teknik-
teknik yang tepat secara selektif, dalam rangka mengurangi kemungkinan terjadinya suatu
kejadian atau konsekuensinya, atau keduanya.
17. Pemindahan Risiko (risk transfer) adalah Mendelegasikan atau memindahkan suatu beban
kerugian ke suatu kelompok/ bagian lain melalui jalur hukum, perjanjian/ kontrak, asuransi,
dan lain-lain. Pemindahan risiko mengacu pada pemindahan risiko fisik dan bagiannya ke
tempat lain.
18. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
19. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organi

BAB II

RUANG LINGKUP

3
 Pengaturan dan pengendalian risiko bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas
pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas kesehatan

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan

peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen risiko
mencakup seluruh petugas baik medis maupun non medis untuk mengidentifikasi, meninjau,
mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan.
Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan.

Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko Puskesmas Kerambitan II adalah sebagai berikut :

1. Manajemen risiko terkait pelayanan kesehatan (patient care related risk)

2. Manajemen risiko yang terkait dengan petugas kesehatan

3. Manajemen risiko yang terkait dengan petugas non kesehatan

4. Manajemen risiko terkait sarana,prasarana dan lingkungan

5. Manajemen risiko terkait dengan keuangan

BAB III

TATA LAKSANA

A. Pengertian

4
 Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana
fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme
pengendalian dan pencegahan. Manajemen risiko adalah proses strategis untuk
mengkreasikan dan menerapkan secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak
diharapkan melalui pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun
prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.

Pendekatan manajemen risiko didasarkan pada 2 hal yaitu :

1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam

pencapaian sasaran-sasaran
2. Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

B. Proses Manajemen Risiko

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko

mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus
berubah dan harus diidentifikasi

5
 Gambar 1. Tahapan manajemen risiko

1. Ruang lingkup

Menentukan ruang lingkup

2. Identifikasi risiko

Identifikasi risiko adalah usaha untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan
cedera, tuntutan, ataupun kegagalan pemberian layanan yang aman kepada pasien

Cara identifikasi risiko :

a. Laporan kejadian (KTD,KNC,KPC,Kejadian sentinel)

b. Komplain pelanggan

c. Survey

d. Self assasment

e. Hasil audit

Laporan kejadian

Apabila ditemukan insiden keselamatan pasien, harus dibuat laporan selambat-lambatnya

2x24 jam setelah insiden terjadi untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
Laporan diisi dalam formulir oleh orang yang melihat insiden keselamatan pasien.

3. Analisa risiko

Analisis resiko dapat dilakukan dengan :

a. Severity assessment

Adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

1) Dampak (Consequences)

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal

Tabel 1 Dampak risiko

6
 TINGKAT DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO

5 KATASTROPI Kematian yang tidak ada hubungan dengan

K perjalanan penyakit

4 MAYOR - Cedera luas/berat .Misalnya

cacat/lumpuh
- Kehilangan fungsi
motoric/semsorik/psikologis atau
intelektual ( ireversibel) yang tidak
berhubungan dengan penyakit

3 MODERATE - Cedera sedang, misal luka robek

- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel)
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

2 MINOR - Cedera ringan, misal luak lecet

- Dapat diatasi dengan P3K

MINIMAL Tidak ada cedera

1

Tabel 2. Contoh dampak risiko

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK

1 2 3 4

(Kegagalan yang(Kegagalan dapat(Kegagalan (Kegagalan

tidak disadari olehmempengaruhi prosesmenyebabkan kerugianmenyebabkan
pasien dan tidakpelayanan kesehatanyang lebih besarkematian atau
menimbulkan tetapi menimbulkanterhadap pasien) kecacatan)
dampak dalamkerugian minor)
pelayanan
kesehatan)

Pasien Tidak ada cedera,Perpanjangan hari rawatKerugian terhadapKematian atau

atau tidak adanyaatau perpanjanganfungsi organ tubuhkerugian permanent
perpanjangan harikualitas pelayanan(sensorik, motorik,terhadap fungsi tubuh
rawat untuk 1 atau 2 pasien psycologic atau(sensorik, motorik,
intelektual), diperlukanphysiologic atau
operasi lebih lanjut,intelektual), bunuh
perpanjangan hari rawatdiri, pemerkosaan,
untuk 3 atau lebihreaksi transfuse,
pasien, peningkatanoperasi pada bagian
level pelayanan untuk 3atau pada pasien yang
atau lebih pasien salah, pemberian bayi
: pada orang tua yang

7
 salah

Pengunjung Dievaluasi dan tidakEvaluasi danPerawatan untuk 1 atauKematian; atau

dibutuhkan penanganan untuk 12 pengunjung perawatan 3 atau lebih
penanganan atau 2 pengunjung

Staf: Hanya penangananPengeluaran Medis,Perawatan 1 atau 2 stafKematian atau

ringan tanpakehilangan waktu atauatau 3 atau lebih, terjadiperawatan 3 atau lebih
kerugian waktu atauada kecelakaan kerjakecelakaan kerja staf
tidak menimbulkanuntuk 1 atau 2 staf
kecelakaan kerja

Fasilitas Kerusakan kurangKerusakan lebih dari RpKerusakan sama denganKerusakan sama

atau dari Rp100,000 atau100,000 tetapi kurangatau lebih dari Rpdengan atau lebih dari
Perlengkap tanpa menimbulkandari Rp1.000,000 1000,000 Rp2.500,000
an dampak terhadap
Kesehatan pasien

2) Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden

tersebut terjadi suatu alat untuk menentukan tingkat keparahan risiko/ grading
risiko

Tabel 3. Probabilitas risiko

Jenis Frekuensi terjadinya Nilai

probabilitas score
Frequent Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan) 5
Probable Sering terjadi (beberapa kali per tahun) 4
Possible Mungkin terjadi (1 sampai kurang dari 2 3
tahun /kali)
Unlikely Jarang terjadi ( lebih dari 2 sampai 5 2
tahun/kali)
Rare Sangat jarang terjadi ( lebih dari 5 tahun/kali) 1

8
 Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

a) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

b) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan

 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA atau FMEA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK

YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
Tabel 4. Matrik Grading Risiko
DIURUT KE SAMPING KANAN

Dampak Minimal Minor Moderat Mayor Katastropik

(1) (2) (3) (4) (5)
Probabilitas

Frequent (5) Moderat (5) Moderat (10) Tinggi (15) Ekstrem (20) Ekstrem (25)
Probable (4) Moderat (4) Moderat (8) Tinggi (12) Ekstrem (16) Ekstrem (20)
Possible (3) Rendah (3) Moderat (6) Tinggi (9) Ekstrem (12) Ekstrem (15)
Unlikely (2) Rendah (2) Rendah (4) Moderat (6) Tinggi (8) Ekstrem (10)
Rare (1) Rendah (1) Rendah (2) Moderat (3) Tinggi (4) Ekstrem (5)

Tabel 4. Bands risiko

Level/bands Tindakan
Extremes (sangat tinggi) Dilakukan investigasi komprehensif /RCA oleh tim keselamatan
pasien paling lama 45 hari
High (tinggi) Dilakukan investigasi komprehensif /RCA oleh tim keselamatan

9
 pasien paling lama 45 hari
Moderate (sedang) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
Low (rendah) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

b. FMEA

Adalah metode perbaikan kinerja yang dilakukan secara proaktif dengan melakukan
identifikasi dan mencegah kegagalan sebelum terjadi yang bertujuan untuk
meningkatkan keselamatan ringan.

Langkah-langkah penyusunan FMEA :

1) Bentuk tim FMEA

2) Tetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim

3) Tetapkan peran dari tiap anggota tim

4) Gambarkan alur proses yang ada

5) Kenalilah failure mode pada proses tersebut

6) Kenalilah apa akibat dari adanya failure mode untuk tiap

model/kesalahan/kegagalan

c. RCA / Root case analisis

Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.
RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). Proses
RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena
dapat menjawab pertanyaan- pertanyaan untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti:

o Apa yang terjadi (aktual)

10
o Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)

o Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terjadi
kembali (tindakan/outcome?)

o Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan

keselamatan pasien? (melalui pengukuran)

Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :

1) Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2) Tentukan Tim Investigator

3) Kumpulkan data & informasi

 Observasi

 Dokumentasi

 Interview

4) Petakan Kronologi kejadian

 Narrative Chronology,

 Timeline,

 Tabular Timeline,

 Time Person Grid.

5) Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

Brainstorming,brainwriting

6) Analisis informasi

 5 Why’s,

 Analisis Perubahan

 Analisis Penghalang

11
  FishBone / Analisis Tulang Ikan

7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

4. Evaluasi risiko.

Dari evaluasi yang diadakan, diputuskan treatment dan action

5. Tindakan/treatment terhadap risiko

Risiko ditanggulangi berdasarkan hasil evaluasi tersebut pada tahap ini dibuat rencana
tindakan yang akan dilakukan untuk menanggulangi risiko.

Bentuk penanggulangan risiko antara lain :

 Menghindari risiko dengan memutuskan atau tidak melanjutkan aktivitas yang

menimbulkan risiko

 Mengurangi probabilitas terjadinya risiko

 Mengurangi dampak terjadinya risiko

 Berbagi risiko dengan pihak lain

 Mempertahankan risiko

12
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi Kegiatan
1. Pelaksanaan kegiatan manajemen risiko dilakukan dengan mencatat risiko didalam form
identifikasi risiko dan digunakan sebagai dokumentasi pelaksanaan identifikasi risiko
2. Pelaksanaan rapat dilakukan penulisan notulen rapat dan daftar hadir

BAB V

SISTEM LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Salah satu cara dari mengidentifikasi risiko adalah dari laporan kejadian yang ada. Laporan
yang dimaksud adalah laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden penting dilakukan
karena dengan adanya pelaporan akan menjadi proses awal pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali. Harus diingat bahwa dalam pelaporan insiden keselamatan pasien tidak
ada lagi budaya saling menyalahkan. Laporan yang ada akan dianalisa dan dicari penyebab
masalahnya bukan memberatkan pada siapa pelakunya. Hal inilah yang perlu ditekankan kepada
13
petugas bahwa, pelaporan insiden diperlukan sebagai sarana pembelajaran dan pencegahan kejadian
yang sama terulang kembali.
Di dalam perkembangan pelayanan puskemas, jika diketemukan insiden diharapkan agar
petugas aktif dalam melakukan pelaporan. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. Insiden ini wajib dilaporkan oleh siapapun yang
pertama menemukan atau terlibat dalam kejadian. Berikut ini akan disampaikan alur pelaporan di
Puskesmas Kerambitan II.

Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di puskesmas , wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam )
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung pelapor.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
 Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP
puskesmas maksimal penyelidikan 45 hari
 Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
puskesmas , waktu maksimal penyelidikan 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di puskesmas .
6. Tim KP akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
7. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause
Analysis (RCA)
8. Setelah melakukan RCA, Tim KP akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala puskesmas
10. Rekomendasi untuk diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada
seluruh unit di puskesmas
11. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
12. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP

14
 BAB VI

PENUTUP

Pelayanan kesehatan yang berlandaskan keselamatan (safety) sangat penting untuk

dilaksanakan di setiap Puskesmas, hal ini harus dikelola secara profesional, komprehensif dan
terintegrasi. Karena itu Puskesmas Kerambitan II perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu
manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat
diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.
Upaya manjemen risiko di UPT. Puskesmas Kerambitan II mulai dari identifikasi risiko,
analisa risiko dan perencanaan upaya minimalisasi risiko dan penanganan risiko yang terjadi harus
mengacu pada Panduan Manjemen Risiko ini.

Lampiran 1
FORM PENILAIAN RISIKO
15
 No:………………………………..
Unit…………………………………………………………….
Deskripsi risiko/insiden/complain/temuan audit:

Risiko Teridentifikasi:

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (Misal : dokter, perawat staf,
pasien, pengunjung, gedung, reputasi organisasi):

Akar masalah (root cause):

Tindakan pengendalian risiko yang ada (Jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staf,
lingkungan, kebijakan/ prosedur, pelatihan, dokumentasi):
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………

Probability
Severity

Peringkat risiko saat ini (Occurence x Severity x Detection rating scale) …………
x………..=………………

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui

Catatan

______________ _____________________ ___________________

PJ ruangan Ketua TIM

Lampiran 2
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL
PUSKESMAS KERAMBITAN II

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM

16
 LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :.......................................................................................................................
No RM :.......................................................................................................................
Umur :.......................................................................................................................
Ruangan :.......................................................................................................................
Jenis Kelamin :
Penanggung Biaya LakiPasien - laki Perempuan
:.....................................................................................................
Tanggal :....................................................... Jam:.......................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal Dan Waktu Insiden
Tanggal :.....................................................Jam:....................................................
2. Insiden :......................................................................................................................
3. Kronologis
insiden : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :

Kejadian
Kejadian Tidak Cedera/KTC
Potensial Cidera/KPC
Kejadian Nyaris Cidera/KNC
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter/perawat/Bidan/Petugas lainnya

Pasien
Keluarga/Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain – lain .........................................................(sebutkan)
6. Insiden Terjadi Pada* :

Pasien
Lain – lain.......................................................(sebutkan)

Miss :Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien

17
7. Insiden Menyangkut Pasien :
Pasien Rawat Jalan

Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medis

Ruang Lansia dan Jiwa
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang KIA,KB dan Imunisasi
Ruang Kesehatan Anak
Ruang Konseling dan accupressure
Ruang TB
Ruang Tindakan
Ruang Laboratorium
Ruang farmasi
Puskesmas Pembantu
Lain – lain ...................................................(sebutkan)
Jejaring ........................................................................

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian...............................................................................................(sebutkan)
9. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja Penyebab.......................................................................................(sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel/Cedera Berat
Cedera Reversibel/Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh*:

Tim : terdiri dari :

Dokter
Perawat
Petugas lainnya............................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*

Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan?dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
18
 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Pembuat Laporan :............................... Penerima Laporan :...............................

Paraf :............................... Paraf :................................
Tanggal Terima :............................... Tanggal Laporan :................................

Garding Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB* = Pilih Satu Jawaban.

Lampiran 3
ALUR PELAPORAN

KTD, KTC, KNC, KPC dan Observasi, Pertolongan, dan Tim KP Kepala
risiko pelayanan klinis Penanganan Awal Puskesmas

Pemberi Layanan Membuat Laporan Insiden

Koordinator Ruangan (Max

2x24/jam) Laporan
Biru Mera 19
kejadian
Feed Back Ke h
Pembelajaran/
Investigasi
HijaLaporan diperiksa hasil
Unit Analisa/ Re-
u dan di Grading Kunin
Sederhana
Rekomendasi Rekomendasi
investigasi
RCA Laporan
grading