LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG

AKREDITASI

1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA

merupakan tabel data isian yang diisi oleh TK/RA, sebagai data pendukung
dalam pengisian instrumen akreditasi.

2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi merupa-

kan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi TK/RA dan juknis pengi-
sian instrumen, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang
ada di TK/RA.

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akredi-

tasi TK/RA merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala TK/RA.

4. Apabila perlu TK/RA membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan,
agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA dengan akurat, tepat, dan objektif.

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama

sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data
pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke TK/RA.

1
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG
AKREDITASI TK/RA

Nama TK/RA : ____________________________________

Nomor Statistik TK/RA (SSN/M) : ____________________________________
Nama Kepala TK/RA : ____________________________________
Alamat TK/RA : ____________________________________
____________________________________
____________________________________

I. STANDAR TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN

A. UMUR 4 5 TAHUN

1. Kemampuan merespon hal-hal yang terkait dengan moral dan agama

No Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

1
2
3
4
5
6
7

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan

No Jenis gerakan motorik kasar yang diajarkan

1
2
3
4
5
6
7

2
3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan

No Jenis motorik halus yang dilatihkan

1
2
3
4
5
6
7

4. Kesehatan fisik

Kelompok Jumlah anak Rata-rata tinggi Rata-rata

Umur badan (Cm) berat badan
(Kg)

5. Jenis Pengetahuan sains

No Jenis pengetahuan sains yang dikuasai anak didik

1
2
3
4
5
6
7

3
6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, ukuran, warna, dan pola

Banyaknya konsep
No Jenis konsep yang dikenal
yang dikenal
1
2
3
4
5
6
7

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf

No Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf

1
2
3
4
5
6
7

8. Kemampuan menerima bahasa

No Jenis kemampuan menerima bahasa

1
2
3
4
5
6
7

4
9. Kemampuan mengungkapkan bahasa

No Kemampuan mengungkapan bahasa

1
2
3
4
5
6
7

10.Kemampuan mengenal keaksaraan

No Kemampuan mengenal keaksaraan

1
2
3
4
5
6
7

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan

lingkungan

No Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas

1
2
3
4
5
6
7

5
B USIA 5 6 TAHUN

1. Kemampuan mengenal hal-hal yang terkait dengan moral dan agama

No Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

1
2
3
4
5
6
7

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan

No Jenis motorik kasar yang diajarkan

1
2
3
4
5

3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan

No Jenis Gerakan motorik halus yang dilakukan anak

1
2
3
4
5
6

6
4. Kesehatan fisik

Kelompok Jumlah anak Rata-rata tinggi Rata-rata berat

badan (Cm) badan (Kg)
1
2
3
4
5
6
7

5. Konsep sains sederhana

No Jenis konsep sains sederhana yang dikenal

1
2
3
4
5
6
7

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola

No Konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola yang dikenal

1
2
3
4
5
6
7

7
7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf

No Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan

huruf
1
2
3
4
5
6
7

8. Kemampuan menerima bahasa

No Jenis kemampuan menerima bahasa

1
2
3
4
5
6
7

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa

No Jenis kemampuan mengungkapkan bahasa

1
2
3
4
5
6
7

8
10.Kemampuan Keaksaraan

No Jenis kemampuan keaksaran

1
2
3
4
5
6
7

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan

lingkungan

No Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas

1
2
3
4
5
6
7

9
II KOMPONEN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TK/RA
A Guru TK/RA

12.Jumlah guru yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya

Jumlah guru : orang
Kualifikasi :
Jumlah dan status Berijazah
guru sesuai
Tingkat bidang TK
No GT*/ GTT**/ Jumlah
pendidikan
PNS guru bantu
Ya Tidak
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7 SMA sederajat
Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau
swasta)

13.Guru TK/RA menguasai aspek-aspek karakteristik peserta didik

No Aspek-aspek karakteristik peserta didik Tingkat penguasaan *)

yang dikuasai guru
Baik Cukup Kurang
1
2
3
4

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

10
14.Kegiatan guru dalam peningkatan kompetensi pedagogik

Waktu
No Jenis Kegiatan
Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7

15.Kemampuan guru dalam mengembangkan kurikulum yang terkait dengan

bidang pengembangan

No Keterangan
Jenis Dokumen
Lengkap Tidak lengkap
1
2
3
4
5
6
7

16.Kemampuan guru dalam menyelenggarakan kegiatan pengembangan

yang mendidik

Tema Kegiatan dengan pendekatan Waktu

No
Kontekstual Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7

11
17.Teknologi Informasi dan komunikasi yang digunakan dan dimanfaatkan
guru TK/RA dalam penyelenggaraan kegiatan pengembangan yang
mendidik

Teknologi Informasi dan komunikasi

yang dimanfaatkan
No Nama Guru
OHP LCD Tele Kom Faxi Intern
pon puter mile et
1
2
3
4
5
6

18.Kegiatan guru dalam pengembangan peserta didik

Kegiatan bermain sambil belajar yang Waktu

No
dilakukan Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6

19.Guru TK/RA berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan

peserta didik

No Jenis komunikasi yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8

12
20.Langkah-langkah yang dilakukan guru TK/RA dalam menyelenggarakan
penilaian, baik proses maupun hasil belajar

No Langkah-langkah penyelenggaraan penilaian Jenis kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

21.Memanfaatkan hasil penilaian untuk kepentingan pembelajaran

No Pemanfaatan hasil penilaian Nama kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

22.Tindakan reflektif yang dilakukan guru TK/RA untuk meningkatkan

kualitas pembelajaran

No Jenis tindakan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5

13
23. Jenis pelanggaran norma (bila ada)

No Tanggal Nama guru Jenis pelangaran

1
2
3
4
5

24.Hasil penilaian kinerja

Hasil penilaian*)
No Nama Guru Tahun
Baik Cukup Kurang
1

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

14
25.Kematangan emosional guru

Kematangan Hasil penilaian*)

No Nama Guru
pribadi Baik Cukup Kurang
1 Kemantapan
berfikir
Stabilitas emosi
kedewasaan
Kearifan
Kewibawaan
2 Kemantapan
berfikir
Stabilitas emosi
kedewasaan
Kearifan
Kewibawaan

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

26.Jenis Laporan yang dibuat guru

Kelengkapan*
No Jenis Laporan Penyusun
Lengkap Kurang
1 Semesteran
2 Bulanan
3 Mingguan
4 Harian

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

27.Jenis pelanggaran kode etik yang pernah dilakukan guru

No Tanggal Nama guru Jenis pelangaran

1
2
3
4
5

15
28.Pembelajaran dengan pendekatan multikultural yang dilakukan guru

Tema pembelajaran dengan pendekatan

No Waktu Pelaksanaan
multikultural

1
2
3
4
5
6
7
8

29.Rapat-rapat yang dilakukan

No Jenis Rapat Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

30.Jenis kegiatan guru di sekitar lingkungan sekolah

No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

16
31.Kegiatan guru dalam komunitas profesi sendiri dan profesi lain

No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

32.Kegiatan guru dalam pengembangan kompetensi profesional

Keikursertaan dalam
No Nama guru
kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8

33.Penguasaan guru terhadap standar kompetensi dan kompetensi dasar

bidang pengembangan

Tingkat penguasaan terhadap SK

Bidang-Bidang dan KD bidang pengembangan*
No
Pengembangan
kurang cukup baik
1
2
3
4
5

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

17
34.Media/alat peraga hasil kreativitas guru

Tahun Nama Guru yang

No Nama Media
pembuatan membuat
1
2
3
4

35.Pengembangan kompetensi profesional guru secara berkelanjutan

No Nama Tahun Judul PTK yang dilakukan

1
2
3
4
5

36.Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi yang dilakukan guru

TK/RA untuk berkomunikasi dan mengembangkan diri

Jenis pemanfaatan Tanggal pemanfaatan

No teknologi informasi dan
komunikasi
1 e-mail
2 down-load (mengunduh)
3 chating
4 facebook
5
6

18
B Guru Pendamping TK/RA

37.Jumlah guru pendamping yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya

Jumlah guru pendamping: orang
Kualifikasi:
Jumlah dan status Berijazah
guru pendamping sesuai bidang
Tingkat GTT**/ TK
No Jumlah
pendidikan GT* /PNS Guru
bantu Ya Tidak
L P L P
1 D2
2 D1
3 SMA sederajat
Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau
swasta)

38.Sikap dan perilaku guru pendamping yang sesuai dengan kebutuhan

psikologi anak

No Perilaku yang muncul *

Nama Guru
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

1. Menyayangi anak secara tulus
2. Berperilaku sabar, tenang, ceria, serta penuh perhatian
3. Memiliki kepekaan, responsif dan humoris terhadap perilaku anak
4. Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan bijaksana
5. Berpenampilan bersih, sehat, dan rapi
6. Berperilaku sopan santun, menghargai, dan melindungi anak

19
39.Perilaku guru pendamping yang sesuai dengan peraturan TK/RA

No Perilaku yang muncul *

Nama Guru
1 2 3
1
2
3
4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

1. Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang dianut,
suku, budaya, dan jender
2. Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hukum, dan norma
sosial yang berlaku dalam masyarakat
3. Mengembangkan sikap anak didik untuk menghargai agama dan
budaya lain

40.Budi pekerti luhur guru pendamping

No Budi pekerti yang muncul *

Nama Guru
1 2 3
1
2
3
4

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

1. Berperilaku jujur
2. Bertanggungjawab terhadap tugas
3. Berperilaku sebagai teladan

20
41.Pengembangan kompetensi profesional guru pendamping

No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8

42.Pemahaman pertumbuhan dan perkembangan anak

No Waktu Pemantauan
Aspek Perkembangan
1 2 3 4
1
2
3
4

43.Pemberian rangsangan pendidikan, pengasuhan, dan perlindungan yang

dilakukan oleh guru pendamping

No Jenis rangsangan Alat yang digunakan

1
2
3
4

44.Kerja sama guru pendamping dengan orangtua

No Bentuk/jenis kerjasama

1
2
3
4

21
45.Perencanaan program pengasuhan yang disusun guru pendamping

Kelengkapan *)
No Jenis Program
Lengkap Tidak
1
2
3
4

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

46.Pelaksanaan pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping

Kelengkapan *)
No Jenis Laporan
Lengkap Tidak
1
2
3
4

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

47.Pelaksanaan penilaian pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping

Penilain pengasuhan yang telah

No Dokumen (bukti fisik)
dilaksanakan guru
1
2
3
4

48. Kemampuan guru pendamping dalam beradaptasi dengan lingkungan

TK/RA

No Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

22
 49.Kegiatan guru pendamping dalam mengkomunikasikan program
pembelajaran kepada orangtua

Jenis komunikasi program pembelajaran

No Waktu Pelaksanaan
kepada orangtua
1
2
3
4

C Kepala TK/RA

50.Kualifikasi akademik minimum yang dimiliki kepala TK/RA

No Kualifikasi Akademik yang dimiliki

1

Persyaratan yang dimiliki Kepala TK/RA

Kesesuaian Jenis
Persyaratan * dokumen
No Kualifikasi akademik dan kompetensi
Ya Tidak (bukti
fisik)
1 Pada waktu diangkat sebagai kepala
sekolah berusia setinggi-tingginya 56
tahun
2 Memiliki pengalaman mengajar
sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di
TK/RA
3 Memiliki pangkat serendah-rendahnya
III/c bagi pegawai negeri sipil (PNS)
dan bagi non-PNS disetarakan dengan
kepangkatan yang dikeluarkan oleh
yayasan atau lembaga yang
berwenang
4 Berstatus sebagai guru TK/RA
5 Memiliki sertifikat guru sebagai guru
TK/RA

* Diisi dengan tanda ceklis ( )

23
51.Kompetensi kepribadian yang dimiliki Kepala TK/RA

No Jenis pengembangan diri Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5

52.Kompetensi manajerial yang dimiliki Kepala TK/RA

No Jenis pengembangan lembaga Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5

Keterangan: * (isi dengan “ ” yang sesuai)

53.Kompetensi kewirausahaan yang dimiliki Kepala TK/RA

Jenis kegiatan produksi/jasa TK/RA

No Waktu pelaksanaan
sebagai sumber belajar peserta didik
1
2
3
4
5

54.Kegiatan supervisi, monitoring, dan evaluasi yang dilakukan oleh Kepala

TK/RA

No Jenis supervisi, monitoring, dan evaluasi Waktu pelaksanaan

1
2
3
4
5

24
 55.Kegiatan sosial yang dilakukan oleh Kepala TK/RA

No Jenis kegiatan sosial Waktu pelaksanaan

1
2
3
4
5

D Tenaga Administrasi

56.Jumlah tenaga administrasi: orang Kualifikasi akademik:

Jumlah dan Aplikasi

status karyawan komputer
Berijazah Ket
Tingkat dan
No KT/ pembukuan
pendidikan KTT**
PNS*
Ya Tidak Ya Tidak
L P L P
1 D2
2 D1
3 SMA
sederajat
Jumlah

Keterangan: * KT = Karyawan tetap (bagi TK/RA swasta)

** KTT = Karyawan tidak tetap (baik TK/RA negeri atau
swasta)

57.Kompetensi tenaga administrasi TK/RA

Hasil penilaian*
No Jenis kompetensi yang dikuasai
1 2 3
1
2
3
4

Ket Aspek *: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

25
III STANDAR ISI, PROSES, DAN PENILAIAN
A Standar Isi

58.Struktur program TK/RA

No Program kegiatan yang direncanakan

1
2
3
4
5
6
7

59.Lingkup pengembangan yang dijabarkan dalam Struktur Program Kegiatan

No Lingkup Pengembangan Dokumen

1
2
3
4
5
6

60.Pelaksanaan Struktur Program Kegiatan secara terpadu dengan

pendekatan tematik

No Jenis Program Tempat Waktu

Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6

26
 61.Alokasi waktu

Kelompok Jumlah menit/ Jumlah hari efektif Jumlah minggu

pertemuan dalam satu minggu dalam satu
semester
1
2
3

62.Peserta didik

No Kelas/rombel Jumlah siswa Jumlah guru

1
2
3

63.Kalender pendidikan

No Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

B Standar Proses

64.Rencana pembelajaran

Bulan Jumlah RKH Jumlah RKM

Rata-rata

27
65.Penerapan prinsip-prinsip pembelajaran

No Prinsip pembelajaran yang digunakan Tujuan

1
2
3
4
5

66.Mengorganisasikan perencanaan pembelajaran

No Kegiatan pengorganisasian perencanaan Manfaat

pembelajaran
1
2
3
4
5

67.Melakukan penataan lingkungan bermain

No Jenis penataan Tempat

1
2
3
4
5

28
68.APE yang memenuhi standar keamanan, kesehatan, dan sesuai dengan
fungsi stimulasi yang telah direncanakan

No Jenis APE Jumlah Kondisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

69.Pemanfaatan lingkungan

No Jenis APE yang memanfaatkan Jumlah Kondisi

lingkungan
1
2
3
4

70.Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar ruangan

No Jenis kegiatan Tempat pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7

29
 71.Pembelajaran yang menyenangkan

No Jenis kegiatan pembelajaran Metode yang

digunakan
1
2
3
4

72.Mengorganisasikan kegiatan
No Kegiatan yang Diorganisasikan Tujuan
1
2
3
4

73.Keterlibatan orang tua

No Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

C Standar Penilaian

74.Teknik penilaian

No Teknik penilaian yang digunakan Jenis dokumen (bukti

fisik)
1
2
3
4

30
75.Lingkup penilaian seluruh tingkat pencapaian perkembangan peserta didik

No Lingkup penilaian Jenis dokumen (bukti

fisik)
1 nilai-nilai agama dan moral
2 perkembangan fisik,
3 kognitif,
4 bahasa,
5 sosial emosional dan kemandirian

76.TK/RA melakukan penilaian mencakup data tentang status kesehatan,

pengasuhan, dan pendidikan
No Jenis data Jenis dokumen (bukti
fisik)
1 status kesehatan
2 pengasuhan
3 pendidikan

77.Pelaksanaan penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna,

menyeluruh, dan berkelanjutan
Dilaksanakan* Jenis
dokumen
No Proses penilaian Ya Tidak (bukti
fisik)
1 Berkala
2 Intensif
3 Bermakna
4 Menyeluruh
5 Berkelanjutan

Keterangan: * (isi dengan “ ” yang sesuai)

78.Pengamatan pada saat anak beraktivitas selama di TK/RA

No Aktivitas yang diamati Jenis dokumen (bukti

fisik)
1
2
3
4

31
79.Secara berkala mengkaji ulang catatan perkembangan anak termasuk
kebutuhan khusus anak
No Kegiatan yang dilakukan Dokumen
1
2
3
4

80.Komunikasi dengan orangtua

No Nama kegiatan Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4

81.Memonitor semua aspek tingkat pencapaian perkembangan anak

No Aspek yang dimonitor Jenis dokumen

1
2
3
4

82.Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak

Dilaksanakan* Jenis
No Kegiatan dokumen
Ya Tidak (bukti fisik)
1 Membuat kesimpulan dan
laporan kemajuan anak
2 Melaporkan kemajuan anak
kepada orangtua

Keterangan: * (isi dengan “ ” yang sesuai)

32
83.Mengelola hasil penilaian dengan melaporkan kepada orang tua/keluarga
peserta didik
No Hal yang dilaporkan Jenis dokumen
1
2
3
4

84.Menggunakan hasil penilaian untuk meningkatkan kompetensi diri (guru

dan guru pendamping)
Waktu Jenis
No Jenis Kegiatan Pelaksanaan dokumen
(bukti fisik)
1
2
3
4

85.Tindak lanjut hasil penilaian untuk memperbaiki program

Waktu Jenis
No Kegiatan tindak lanjut penilaian Pelaksanaan dokumen
(bukti fisik)
1
2
3
4

86.Pertemuan dengan orangtua/keluarga

No Kegiatan pertemuan Waktu pertemuan

1
2
3
4

33
87.Merujuk anak yang memiliki keterlambatan perkembangan pada ahlinya
melalui orang tua

No Jenis kegiatan Waktu kegiatan

1
2
3
4

88.Program pelayanan untuk anak yang memiliki kebutuhan khusus

No Jenis program layanan Dokemen (bukti fisik)

1
2
3
4

34
IV STANDAR SARANA DAN PRASARANA, PENGELOLAAN, DAN PEMBIAYAAN
A Standar Sarana dan Prasarana

89.APE yang memenuhi prinsip-prinsip APE

Nama APE yang memenuhi prinsip-

No Jumlah Kondisi
prinsip APE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

90.Luas lahan

No Letak lahan Luas lahan (m2 ) Bukti kepemilikan

1
2
3

35
91.Kepemilikan ruangan

No Nama ruang Luas (m2 ) Kondisi

1
2
3
4
5
6
7

92.APE yang dimiliki

No Buatan Guru Buatan Siswa Buatan Pabrik

1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Jml

36
 93.Sarana dan prasarana yang dimiliki di dalam dan di luar ruangan

No Fasilitas sarana dan prasarana Jumlah Kondisi

1
2
3
4
5
6
7

94.Peralatan pendukung dan penunjang keaksaraan

No Nama peralatan Jumlah Kondisi

1
2
3
4
5
6
7

B Standar Pengelolaan

95.Visi TK/RA

No Visi yang tertulis

37
 Misi TK/RA

No Misi yang tertulis

96.Tujuan TK/RA

No Tujuan TK/RA yang tertulis

97.Keterlibatan dalam penyusunan visi, misi, dan tujuan

No Pihak-pihak yang terlibat

1
2
3
4
5
6
7

38
98.Pelaksanaan pengelolaan administrasi kegiatan

No Jenis data

1
2
3
4
5
6
7
8
9

99.Pengelolaan sumber belajar/media

No Jenis pengelolaan sumber media

1
2
3
4
5
6

100. Pengawasan dan Evaluasi

Dokumen bukti
No Kegiatan
fisik
1
2
3
4
5
6
7

39
C Standar Pembiayaan

101. Biaya investasi

No Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Sarana dan prasarana
2 Pengembangan Sumber Daya Manusia
(SDM)
3 Modal kerja tetap

1) Anggaran untuk sarana dan prasaran selama satu tahun terakhir

No Alokasi anggaran Jumlah (dalam

rupiah)
1
2
3

2) Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

No Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam

rupiah)
1
2
3

3) Modal kerja tetap

No Alokasi anggaran Jumlah (dalam

rupiah)
1
2
3

40
102. Biaya operasional pemeliharaan dan perawatan sarpras

No Alokasi anggaran kegiatan Jumlah (dalam rupiah)

1 Gaji guru dan tenaga kependidikan
serta tunjangan yang melekat
2 Bahan atau peralatan pendidikan habis
pakai
3 Biaya operasi pendidikan tidak
langsung

1) Biaya untuk guru dan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah)

No Nama Jabatan* Gol** Gaji Insentif Trans Tunjan

pokok -port gan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1 Tata usaha (TU),
2 Tenaga kebersihan (TB),

** Hanya untuk PNS

2) Bahan dan peralatan habis pakai dan biaya operasi pendidikan tidak
langsung
No Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)
1
2
3

41
103. Biaya personal (diisi pada nomor 104)

104. Sumber biaya dan pengeluaran

Kurun waktu 200 200 200

PENDAPATAN Rupiah Rupiah Rupiah
1 Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah
lainnya
2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (SPP)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN
1 Langsung pada TK/RA
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
2 Tidak langsung pada TK/RA
Investasi untuk program TK/RA
Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN

42
105. Pengawasan dan Pertanggungjawaban

No Program kegiatan Penanggungjawab Pengawas

program
1
2
3
4

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD.

BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,

Dr. A. Pangerang Moenta,S.H.,M.H.,DFM

NIP 196108281987031003

43