SPPD No : 094/ 825 /2015

Berangkat dari : DKK Purworejo

Pada tanggal : 14 Juli 2016
Ke : Hotel Santika Purwokerto
P
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Zumrotul Chomariyah, SKM, MPH

NIP. 19721102 199803 2 004

II. Tiba di : Hotel Santika Purwokerto Berangkat dari : Hotel Santika Purwokerto
Pada tanggal : 14 Juli 2016 Ke : DKK Purworejo
Kepala : Pada tanggal : 22 Juli 2016
Kepala :

Slamet Slamet

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : DKK Kab. Purworejo Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 22 Juli 2016
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Kuasa Pengguna Anggaran jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Dr. Darus
NIP. 19620622 199503 1 001
VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.