Terdiri atas :
1. Uang Kertas
- Pecahan Rp 100.000,. =……….. Lember Rp……………….
- Pecahan Rp. 50.000,. =……….. Lember Rp……………….
- Pecahan Rp. 20.000,. =……….. Lember Rp……………….
- Pecahan Rp. 10.000,. =……….. Lember Rp……………….
- Pecahan Rp. 5.000,. =……….. Lember Rp……………….
- Pecahan Rp. 1.000,. =……….. Lember Rp……………….
2. Uang Logam
- Pecahan Rp 1.000,. =……….. Keping Rp……………….
- Pecahan Rp 500,. =……….. Keping Rp……………….
- Pecahan Rp 200,. =……….. Keping Rp……………….
- Pecahan Rp 100,. =……….. Keping Rp……………….
- Pecahan Rp 50,. =……….. Keping Rp……………….
- Pecahan Rp 25,. =……….. Keping Rp……………….
Jumlah Rp……………….
Perbedaan Positif/Negatif Rp………………..
Nip…………………… Nip………………