Rev 02.08-2015 RM. 43.

a
No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

CATATAN RUANG PEMULIHAN

Jam Masuk :
Jalan Nafas :  Bersih dan Lapang  Terpasang alat bantu ...........................
Pernafasan :  Spontan  Dibantu
Bila Spontan :  Adekuat bersuara  Penyumbatan  Membutuhkan bantuan alat
Kesadaran :  Sadar betul  Belum sadar  Tidur dalam

Infus
Obat-obatan
Transfusi

200 1

180 2

160 3

140 4

120 5

Infus / Tranfusi
100

80

60

40

20

Catatan Pasca Sedasi / Anestesi

Komplikasi :

Penatalaksanaan :

Instruksi Pasca Sedasi / Anestesi Instruksi Khusus untuk Teknik SAB / Epidural

1. Infus : 1. Posisi Pasien :

2. Antibiotika : 2. Awasi Tekanan Darah post operasi :
3. Analgetik : Tiap ..... menit, selama ..... jam
4. Anti Muntah : Bila TD Sistole : < .................. mmHg
5. Minum : Terapi :
6. Lain-lain : 3. Lain-lain :

Rekam Medis Kesehatan

Rev 02.08-2015 RM. 43. b
SKORE ALDRETTE PASCA GENERAL ANESTESI (GA)
Waktu
TD Pra Anestesi : / mmHg Skor
5” 15” 30” 45” 60” 90” 120” Keluar
TD+/-20 mHg dari normal 2

Siskulasi
TD+/20-50 mHg dari normal 1
TD+/ > 50 mHg dari normal 0
Sadar penuh 2
Kesadaran Respon terhadap panggilan 1
Tidak ada respon 0
SPO2 > 92% (dengan udara bebas) 2
Oksigenasi SPO2 > 90% (dengan suplemen oksigen) 1
SPO2 < 90% (dengan suplemen oksigen 0
Bisa tarik nafas dalam dan batuk bebas 2

Pernafasan
Dispneu atau limitasi bernafas 1
Apneu/ tidak bernafas 0
Menggerakkan 4 ekstremitas 2

Aktifitas
Menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0

TOTAL

Pasien bisa dipindah ke bangsal jika skor minimal 8

SKORE BROMAGE PASCA REGIONAL ANESTESI (RA)

Waktu
Kriteria Skor
5” 15” 30” 45” 60” 90” 120” Keluar

Gerakan penuh dari tungkai 0

Tidak mampu mengekstensi tungkai 1

Tidak mampu memfleksi tungkai 2

Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki 3

Skor saat dipindahkan

Pasien bisa dipindah ke bangsal jika skor ≤ 3

Jam Keluar :
Tanda Vital : TD : _______ N : _______ R : _______ SpO2:

Nilai ALDRETE SCORE : ............................................................................................

BROMAGE SCORE : ............................................................................................
Dipindahkan ke :  Ruang Rawat  ICU / IMC  Pulang

Dokter Anestesi Perawat Anestesi

( ……………………………………. ) ( ……………………………….…… )
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan