BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

No. 440/PKM-BA OBAT/IX/2017/001

Ditujukan kepada : IGD Puskesmas Rumbai

Dari : Gudang Farmasi Puskesmas Rumbai

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas (30-09-2017)
telah diserahkan obat dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1 Acyclovir krim tube 10
2 Alat suntik 1 ml set 50
3 Alat suntik 2,5 ml/3 ml set 50
4 Alat suntik 5 ml set 50
5 Amoksisilin tablet 250 mg kapsul 36
6 Amoksisilin tablet 500 mg tablet 100
7 Amoksisilin syr kering 125 mg botol 30
Amoksisilin syr kering forte 250 mg/5ml botol
8 10
9 Antasida tablet doen komb tablet 100
10 Antasida doen suspensi komb botol 30

Anti bakteri doen salap kombinasi : tube

Basitrasin 500 IU polimiksin 10.000 IU/g
11 25
12 Anti hemoroid supp komb supp 10
13 Asam mefenamat tab 500 mg kaplet 100
Bbraun Aesculap Blades No 11/ Bisturi pcs
14 no 11 5
15 Betahistin mesilat 6 mg tablet 20
16 Betametason krim 0,1 % tube 25
17 Bioplacenton jelly tube 5
18 Bisoprolol tab 5 mg tablet 30
19 Captopril tab 25 mg tablet 100
20 Captopril tab 12,5 mg tablet 50
21 Catgut No.3/0 sacc 16
22 Ciprofloxacin tab 500 mg tablet 100
23 Dexametason inj 5 mg ampul 89
24 Dexametason tab 0,5 mg tablet 100
25 Dimenhidrinat tab tablet 30
26 Domperidone tab 10 mg tablet 30
27 Domperidone 5 mg/ 5 ml Botol 5
Diphenhidramin HCl inj iv/im 10 mg/ml ampul
28 10
29 Dulcolax tab/bisacodil tab 5 mg tablet 10
30 Efinefrin (Adrenalin) Hcl inj 1mg/ml ampul 5
31 Etanol 70 % 100 ml botol 1
32 Furosemid tablet 40 mg tablet 100
33 Garam oralit 200 ml sacc 100
34 Gentian violet 1 % botol 5
35 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 10
36 Glimepirid tablet 1 mg tablet 10
37 Gliseril guayacolat tab 100 mg tablet 50
38 Handschoen steril No.7,5 set 1
39 Handschoen steril No.7 set 1
40 Handschoen non steril No.7/M psg 50
41 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet 10
42 Hidrokortison krim 2.5 % tube 10
43 Ibuprofen tab 400 mg tablet 20
44 Infusion set dewasa set 5
45 Kapas pembalut hidrofil 250 gram rol 1
46 Kasa steril 16 x 16 ktk/12 1
47 Katekonazole 200 mg tablet 50
48 Katekonazole krim 2 % tube 5
49 Ketorolac injeksi 30 mg/ml Ampul 12
50 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet 50
51 Loperamide 2 mg Tablet 20
52 Masker pcs 50
53 Metformin 500 mg tablet 30
54 Natrium Bikarbonat tab 500 mg tablet 20
55 Natrium diklofenat tab 50 mg tablet 50
56 Natrium klorida inf 0.9 % botol 5
57 Papaverin tablet 40 mg tablet 20
58 Parasetamol drop Botol 5
59 Paracetamol tablet 500 mg tablet 100
60 Plester berpori 10 cm x 5 m (Pharmafik) rol 1
61 Ranitidin inj 25 mg/2 ml ampul 10
62 Ringer laktat larutan infus Botol 5
63 Salbutamol tablet 2 mg tablet 20
64 Salisil bedak 2 % bungkus 10
65 Sefadroxil Tab 500 mg kapsul 100
66 Simvastatin tab 10 mg tablet 30
Stesolid rectal/Diazepam lar rektal 5 supp
67 mg/2,5 ml 5
68 Ventolin nebuliser ampul 10
69 Zink dispersible 20 mg tablet 20
Mukolitik, ekspektoran nasal Tablet
70 dekongestan (Noza Tab) 50
Pengencer dahak tab (Bromheksin,
Diphenhidramin, Parasetamol/Hustab tablet
71 tab) 30
72 Scabimite Cream tube 5

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Nurharlina Warso, S.Farm., Apt. Mutia Rahmi, Amd.Kep

NIP. 19831024 201001 2 022 NIP. 19820408 201503 2 001
NIP. 19820408 201503 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT
NO :

Ditujukan kepada : Poli Gigi Puskesmas Rumbai

Dari : Gudang Farmasi Puskesmas Rumbai

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas (22-08-2017)
telah diserahkan Bahan Medis Habis Pakai dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1 Bahan tambalan Sinar Kombinasi botol/5ml 1
2 Bahan tambalan Sinar Tunggal (etching) botol/5ml 1
3 Pengisi bahan tambalan tetap botol 2
4 Larutan bahan tambalan tetap botol 2
5 Perekat bahan tambalan sinar warna A2 syring 3 gr 2
6 Perekat bahan tambalan sinar warna A3 syring 3 gr 2
7 Perekat bahan tambalan sinar warna A3,5 syring 3 gr 2
8 Bahan tambalan sinar tunggal (bonding) botol 1
9 Bahan tambalan tetap box 1
10 Bahan tambalan tetap (pink) box 1
11 Bahan tambalan tetap (white) box 1
12 Bahan tambalan sementara box 2
13 Bahan tambalan tetap warna A3 box 2
14 Bahan tambalan tetap warna A3,5 box 1
15 Zink Okside Eugenol box 1
16 Basis bahan tambalan sementara botol 2
17 Pengisi saluran akar penghenti pendarahan box/10 pcs 6

Yang menyerahkan, Yang menerima,

NURHARLINA WARSO, S.Farm., Apt. drg. ERMAWATI

NIP. 19831024 201001 2 022 NIP. 19701007 200604 2 006