DAMAGE CONTROL SURGERY

1
 Konsep pengendalian Kerusakan

“... tetap mengapung di kapal yang rusak parah dengan prosedur untuk membatasi

banjir, menstabilkan kapal, mengisolasi kebakaran dan ledakan, serta menghindari

penyebarannya”

Kelangsungan hidup kapal permukaan, publikasi perang Angkatan Laut 3-20.31,

Washington, DC. Departemen Pertahanan; 1996
2
 Etimologi

• Stone dan rekan: Teknik 'laparotomi bertahap' pada tahun 1983.

• Rotondo dan rekannya: menciptakan istilah DCS sebagai teknik 3 fase dalam
1993.

• Johnson dan Schwab: teknik 4 fase (fase pra-teater).

Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, dkk. 'Damage control': suatu pendekatan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada cedera perut yang menembus keluar. J Trauma. 1993; 35: hal. 375-82;
diskusi 382-3.
Stone HH, Strom PR, Mullins RJ (Mei 1983). "Pengelolaan koagulopati mayor dengan onset selama laparotomi" Annals of Surgery. 197 ( 5): 532–5.
doi : 10.1097 / 00000658-198305000-00005 . PMC 1353025 . PMID 6847272
3
 Definisi

• Damage control Surgery (DCS) adalah konsep laparotomi singkat, yang dirancang untuk

memprioritaskan pemulihan fisiologis jangka pendek daripada merekonstruksi anatomi pada pasien

yang mengalami cedera serius dan gangguan kesehatan.

• Damage Control Resuscitation (DCR) : Pendekatan sistematis terhadap trauma mayor yang

menggabungkan paradigma ABC dengan serangkaian teknik klinis dari titik luka hingga pengobatan

definitif untuk meminimalkan kehilangan darah, memaksimalkan oksigenasi jaringan, dan

mengoptimalkan hasil.

4
 Lethal Triad

5
Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ, Martin RR, Mattox KL, Jordan Jr GL. Laparotomi singkat dan operasi ulang terencana untuk luka kritis
pasien. Ann Surg 2012; 215 (5): 476–83.
 Hipotermia
cedera exsanguinating parah, cairan IV
Hipoperfusi Oksigenasi jaringan menurun

aritmia jantung, penurunan CO, peningkatan SVR

menekan sistem kekebalan.

Suhu <36 C selama> 4 jam, signifikan secara klinis

inaktivasi peka suhu, enzim yang mengaktifkan serine esterase, faktor koagulasi

disfungsi trombosit

kelainan endotel dan perubahan dalam sistem fibrinolitik.

KOAGULOPATI

Cosgriff N, Moore FE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM, Galloway B. Memprediksi koagulopati yang mengancam jiwa pada pasien trauma yang ditransfusikan secara masif: kunjungan kembali ke hipotermia dan asidosis. J Trauma 199;
42: 857–62.
 Asidosis
Syok hemoragik yang tidak terkoreksi

Perfusi seluler yang tidak memadai

Metabolisme anaerobik

Produksi asam laktat

Asidosis metabolik

COAGULAOPATHY
 Koagulopati

Masif
darah Hipotermia
transfusi

Asidosis
Pendekatan DCS?

Pengajaran Bedah Standar

Laparotomi Bertahap di DCS

Operasi Pengendalian Kerusakan

9
Karim Brohi, trauma.org 5: 6, Juni 2000
 Tahapan DCS

Tahap I: Ground 0 (tambahan) - Tahap Pra Rumah Sakit dan Rumah Sakit

Tahap II: Laparotomi Singkat

Tahap III: Resusitasi ICU

Stadium IV: Operasi defenitif

10
 Fase I– Titik Nol
• Perawatan pra-rumah sakit & resusitasi awal:

• Dibangun di atas dasar-dasar pedoman ATLS.

• Transportasi Cepat ke perawatan definitif.

• Evaluasi Cepat.
• CEPAT, Tube Thoracotomy, CXR, Rontgen Pelvis
• Kontrol Kerusakan Resusitasi sistolik 80-90 mmHg. ( hipotensi permisif)

• Fase ini membutuhkan waktu 20-30 menit.

11
Tahap II- Laparotomi Singkat

• Laparotomi Pengendalian Kerusakan

Prinsip
• Kontrol perdarahan

• Pencegahan kontaminasi

• Hindari cedera lebih lanjut

• Bertujuan untuk memulihkan fisiologi dengan mengorbankan

rekonstruksi anatomis.

• Sedang berlangsung DCR

Fase ini membutuhkan waktu 90 menit.

12
 Fase III- Resusitasi
DCR: Ini mungkin hanya membutuhkan 12 jam, banyak yang membutuhkan 24–36 jam

• Membutuhkan upaya kolaboratif dari beberapa dokter perawatan kritis, perawat, dan staf tambahan.
• TUJUAN: membalikkan gejala sisa hipotensi terkait kegagalan metabolik.
• Restorasi fisiologis dan biokimia.
• Pengiriman oksigen yang memadai ke jaringan tubuh

• Pemantauan intensif
• penghangatan inti yang agresif
• Pendekatan agresif untuk koreksi koagulopati
• Survei Tersier
Eksplorasi ulang fase II yang tidak direncanakan:

• kebutuhan transfusi yang sedang berlangsung atau asidosis persisten meskipun pembekuan normal dan suhu inti.

• Gejala ACS.

13
Resusitasi Kontrol Kerusakan

• Definisi:
• Sebuah pendekatan sistematis untuk trauma exsanguinating besar menggabungkan beberapa strategi untuk
menurunkan mortalitas dan morbiditas:

1. Hipotensi permisif (Normotensi

Minimal)
2. Resusitasi hemostatik (Transfusi
Masif)

3. Pengendalian Perdarahan (Operasi pengendalian kerusakan)

Fase IV- Bedah Definitif
• Pengaturan waktu sangat penting.

• Dengan fokus, manajemen perawatan kritis dan resusitasi seseorang dapat memperoleh
keadaan fisiologis ini dalam waktu 24-36 jam.

• Cari luka yang tersembunyi

• Mengatasi perbaikan definitif dan penutupan perut tanpa di jumpai ketegangan

/lihat tanda tanda acs dan hindari.

15
Garis Waktu DCS

16
 Indikasi untuk DCS
Hipotermia saat presentasi (<35 ° C)

Ketidakstabilan hemodinamik

Koagulopati pada presentasi atau selama operasi

Asidosis metabolik parah (pH <7,2 atau defisit basa> 8

Trauma tumpul berenergi tinggi

Beberapa luka tembus batang tubuh

Waktu operasi yang dilarang diperlukan untuk perbaikan yang pasti (> 90 menit)

Cedera viseral multipel dengan trauma vaskular mayor

Beberapa luka di rongga tubuh

Persyaratan transfusi besar-besaran (> 10 unit sel darah merah yang dikemas)

Adanya cedera lebih baik ditangani dengan tambahan non-bedah

17
Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39 (4): 314-321
 Laparotomi pengendalian kerusakan

Prinsip
• Kontrol perdarahan
kontrol operatif perdarahan dan resusitasi kuat secara simultan dengan
darah dan faktor pembekuan
Ketersediaan Darah, FFP, kriopresipitat, trombosit
• Pencegahan kontaminasi
• Hindari cedera lebih lanjut
• Evakuasi darah.
• Empat pengepakan kuadran.
• Eksposur penuh dari cedera.
• Manuver Kocher
• Cattell-Braasch
• Mattox

18
 Laparotomi pengendalian kerusakan

• Organ padat: seperti limpa dan ginjal terisolasi, dikorbankan dalam pengendalian kerusakan jika
perbaikan memperpanjang waktu pembedahan.

• Pembuluh darah: Ligasi / shunting.

• Cedera usus: stapler / ligasi.
• Kemasan Intra-abdomen
• Tidak ada operasi rekonstruktif yang dilakukan

• Penutupan perut sementara

19
 Teknik khusus organ
Hati
• packing peri-hepatik- bidang anteroposterior, ruang hepatorenal
• Manouvre Pringles

• dipindahkan ke ruang angiografi segera setelah operasi untuk mengidentifikasi

perdarahan arteri yang sedang berlangsung yang dapat dikontrol dengan embolisasi
angiografik selektif.

Limpa
splenektomi
Cedera limpa minor- teknik jahitan langsung

Operasi Pengendalian Kerusakan

Karim Brohi, trauma.org 5: 6, Juni 2000

 Teknik khusus organ
GIT
• pengendalian perdarahan

• pencegahan kontaminasi lebih lanjut dengan mengendalikan tumpahan isi usus.

• Gastrotomi kecil atau enterotomi cepat ditutup terutama dengan jahitan kontinu
satu lapisan.
• cedera kolon, lesi usus halus multipel

reseksi usus yang tidak dapat hidup, tutup ujungnya, lihat kembali pada 2 nd
prosedur.
• stapler linier
• Ileostomi, kolostomi dihindari jika perut dibiarkan terbuka
Operasi Pengendalian Kerusakan

Karim Brohi, trauma.org 5: 6, Juni 2000

 Teknik khusus organ
Pankreas
jarang membutuhkan atau memungkinkan pembedahan definitif

• Luka ringan tidak melibatkan duktus (AAST I, II, IV) tidak memerlukan pengobatan.

• Cedera Distal ( Kiri SMV-AAST III) dengan kerusakan jaringan yang luas
termasuk saluran pankreas-- pankreatektomi distal cepat.
• Cedera parah ke kompleks pacreaticoduodenal (AAST V) -
debrided hanya.

• Cedera duodenum- jahitan tunggal / ujung tertutup sementara (mayor)

Operasi Pengendalian Kerusakan

Karim Brohi, trauma.org 5: 6, Juni 2000

Teknik khusus organ - GIT

Operasi Pengendalian Kerusakan

Karim Brohi, trauma.org 5: 6, Juni 2000

 Pembuluh Darah Perut

Arteri
• Arteri "Ligatable": Karotis umum dan eksternal
• Subklavia, ketiak
• Iliaka internal
• Sumbu seliaka, IMA

• Ligasi ICA 10-20% risiko CVA

• Ligasi EIA, CFA, SFA >> iskemia ekstremitas berisiko tinggi

• SMA: nekrosis usus

Vena
• Hampir semua vena (termasuk IVC) dapat diikat bila diperlukan

WWW.DOWNSTATESURGERY.ORG
 Pembuluh Darah Perut

• Eksposur penuh dari cedera.

• Manuver Kocher
• Cattell-Braasch
• Mattox

Aorta
• jahitan langsung

• transposisi PTFE graft

• Shunt intravaskular

WWW.DOWNSTATESURGERY.ORG
Manuver Kocher
Cattell-Braasch- Rotasi Visceral medial kanan
Mattox- Rotasi Visceral medial kiri
Zona Retroperitoneal

Zona I
Eksplorasi wajib
Supramesocolic: Prox. Pengendalian: Supraceliac aorta

Inframesocolic: Prox. Pengendalian: Infrarenal aorta /

IVC

Zona II, III

Eksplorasi selektif (jika menembus) Tinggalkan
sendiri jika dari trauma tumpul

Membuka hematoma retroperitoneal panggul dengan adanya fraktur

pelvis hampir secara universal berakibat fatal !!
 Komplikasi DCS
• ACS
• Fistula enterokutan
• Sepsis
• Cedera pankreas
bisa dikenali dengan adanya perut buncit yang tegang
• perut, peningkatan tekanan saluran napas puncak, ventilasi yang tidak memadai,

• hipoksia dan oliguria atau anuria.

• Diagnosis klinisnya bisa Intra-abdominal normal
• tekanan 0 cm dari H20. Tekanan di atas 35 cm dari H20 adalah diagnostik
 Komplikasi DCS-ACS
• ACS
• dikenali dengan adanya perut yang buncit
• peningkatan tekanan saluran napas puncak

• ventilasi tidak adekuat, hipoksia

• oliguria atau anuria.
• Tekanan intra-abdominal normal adalah 0 cm dari H20 . Tekanan lebih dari 30 cm
dari H20 adalah diagnostik (sugestif 25cm)
 Komplikasi DCS

ACS
Rilis tiba-tiba ACS mengarah ke:

• cedera iskemia-reperfusi - asidosis, vasodilatasi, disfungsi

jantung, dan henti jantung.

• Sebelumnya, muat sebelumnya dengan larutan kristaloid, Mannitol dan

vasodilator seperti dobutamin
 Fase IV: Operasi Ulang

Prinsip
• Waktu sangat penting: 24-48 jam
• pengangkatan bekuan dan kantong perut
• Lavage yang Berlimpah

• pemeriksaan lengkap perut untuk mendeteksi cedera yang terlewat

• Hemostasis dan pemulihan integritas usus
• Penutupan luka perut - Penutupan sementara vs. pasti
 Penutupan Luka
• Penutupan sementara dari perut terbuka paling baik dilakukan:
• VAC Dressing.
• ketegangan fasia di hindari.

• Penutupan abdomen paling baik dilakukan di rumah sakit hari 8 untuk mengurangi morbiditas.

• Barker D, Green J, Maxwell R, dkk. J Am Coll Surg 2007; 204: 784–92.

• Offner P, de Souza A, Moore E, dkk. Arch Surg 2001; 136: 676–81.

• Garner G, Ware D, Cocanour C, dkk. Am J Surg 2001; 182: 630–8.

Penutupan Perut Sementara -VAC
Penutupan Perut Sementara dengan
Mesh
 Jurnal
1. WJES, Operasi Pengendalian Kerusakan Perut dan
Rekonstruksi: Kertas Posisi Operasi Darurat Masyarakat
Dunia
Laura Godat, Leslie Kobayashi, Todd Costantini dan Raul
Coimb .
Rekomendasi
• 1. DCL untuk pasien trauma atau bedah umum akut di bawah
tekanan fisiologis

• membutuhkan "pemeriksaan kedua" setelah kejadian iskemik atau emboli

• Infeksi intra-abdomen - pankreatitis nekrotikans.

• 2. Penutupan perut awal - Metode "paket vakum" atau alternatifnya yang
tersedia secara komersial.
• 3. Setelah 5-7 hari --Wittman patch atau VAC yang dimodifikasi
 Jurnal
2. IJS 2009: Kaji ulang operasi pengendalian kerusakan

• SS Jaunoo *, DP Harji
• Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Kerajaan Worcestershire, Charles
Hastings Way, Worcester WR5 1DD, Inggris Raya
Kesimpulan

• urutan pengendalian kerusakan merupakan sikap yang berkembang dalam manajemen

pasien trauma dengan fokus pada optimalisasi fisiologis sebelum perbaikan dan
restorasi anatomis.

• menyebabkan peningkatan tingkat kelangsungan hidup

 Jurnal
• 3. Operasi Pengendalian Kerusakan di Era Resusitasi Pengendalian Kerusakan

CM Domba; P. MacGoey; AP Navarro; AJ Brooks Br J Anaesth.

2014; 113 (2): 242-249.
 Ambil Pesan Rumah

• Manajemen DCR membutuhkan pemikiran yang cepat dan intervensi bedah

yang agresif.

• Penundaan dalam keputusan untuk melakukan DC berkontribusi pada morbiditas dan

mortalitas yang lebih tinggi.

• DCS adalah bagian penting dari manajemen pasien multiply injury dan
harus dilakukan sebelum kelelahan metabolik .
Safe operation is the best operation
• A good surgeon knows to operate

• A better surgeon knows when to operate

• A best surgeon knows whemn not to operate

Operasi Pengendalian Kerusakan

41
Karim Brohi, trauma.org 5: 6, Juni 2000
Terima kasih

42