PENERAPAN DAMAGE CONTROL SURGERY

PADA ERA DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

SAAT INI

Dzakiyah Nurul Isra

PENDAHULUAN
Damage control surgery (DCS) adalah konsep laparotomi singkat,
yang dirancang untuk memprioritaskan pemulihan fisiologis jangka
pendek daripada rekonstruksi anatomi pada pasien yang terluka
parah dan dalam keadaan kritis. Selama 10 tahun terakhir, sebuah
tambahan baru untuk paradigma damage control telah muncul,
disebut sebagai damage control resuscitation (DCR).
DAMAGE CONTROL
• . DCS membatasi tujuan operasi awal untuk mengontrol
perdarahan dan pembatasan kontaminasi daripada perbaikan
definitif semua cedera, serta memprioritaskan fisiologi daripada
anatomi.
• Dalam praktik trauma modern, tidak dapat dibayangkan bahwa
DCS harus dipraktikkan secara terpisah dari DCR. Kedua
strategi tersebut saling terkait satu sama lain dan DCS harus
menjadi titik akhir DCR dengan kontrol bedah perdarahan.
INDIKASI UNTUK DAMAGE CONTROL
• Jika tidak diidentifikasi sebelum operasi oleh mekanisme atau
pola cedera, maka indikasi untuk berubah menjadi strategi
damage control adalah terutama gangguan fisiologis,
perdarahan signifikan yang membutuhkan transfusi masif (> 10
unit PRBC), asidosis metabolik berat (pH < 7,30), hipotermia
(suhu < 35oC), waktu operasi > 90 menit, koagulopati baik pada
hasil laboratorium atau terlihat sebagai perdarahan 'non-bedah',
atau laktat > 5 mmol liter-1. 9–13
• Secara keseluruhan, diperkirakan bahwa ~ 10% dari pasien
trauma mayor mungkin mendapat manfaat dari DCS tetapi tidak
ada faktor tunggal yang memprediksi siapa pasien ini.
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
Pada tahun 2007, Holcomb dan rekannya menggambarkan DCR sebagai
strategi perawatan dini dan proaktif yang membahas tentang masuknya trias
kematian ke rumah sakit Tombo. Mereka mendefinisikan DCR sebagai:
‘pendekatan sistematis untuk trauma besar yang menggabungkan paradigma
<C>ABC dengan serangkaian teknik klinis dari titik luka hingga perawatan
definitif untuk meminimalkan kehilangan darah, memaksimalkan oksigenasi
jaringan, dan mengoptimalkan hasil '. 21
Elemen utama DCR adalah:
- Resusitasi <C>ABC
- Hipotensi permisif
- Batasan kristaloid dengan penggunaan awal darah dan produk darah
- Penggunaan awal TXA
- DCS (DC I)
PENCITRAAN
Dalam trauma tumpul, tindakan pencegahan tulang belakang
diamati selama resusitasi, menghilangkan peran apa pun untuk
pencitraan tulang belakang segera. Demikian pula, pada pasien
syok, stabilisasi pelvis empiris dini dengan pelvic binder (atau yang
setara) dapat membuat x-ray pelvis menjadi berlebihan pada
awalnya. Harus ditekankan pada tahap ini bahwa jika tindakan
damage control benar-benar perlu dilakukan, pasien mungkin tidak
cukup stabil untuk menjalani CT trauma sebelum operasi.
DAMAGE KONTROL I
Tujuan utama dari laparotomi awal adalah kontrol perdarahan,
pembatasan kontaminasi (dan respon inflamasi sekunder
berikutnya), dan penutupan dinding abdomen sementara. Semua
ini dilakukan dengan cara yang paling bijaksana dan bertujuan
untuk memulihkan fisiologi dengan mengorbankan rekonstruksi
anatomi.
INSISI
Sayatan terbaik untuk eksplorasi abdomen adalah garis tengah
vertikal yang memanjang dari prosesus xiphoideus ke simfisis
pubis. Jika dicurigai fraktur pelvis yang parah, batas inferior insisi
ini awalnya mungkin dibatasi hingga tepat di bawah umbilikus,
memungkinkan tamponade berkelanjutan dari potensi hematoma
pelvis yang besar.
KONTROL PERDARAHAN
Setelah peritoneum dimasukkan, langkah pertama adalah kontrol
perdarahan.
Antara oklusi aorta dan packing intraabdomen, mayoritas
perdarahan yang signifikan harus dikontrol. Setelah perdarahan
yang kehilangan banyak darah telah dihentikan, retractor
tablemounted ditempatkan untuk memberikan paparan maksimal
dan pack dipindahkan secara berurutan, dimulai dari daerah yang
paling tidak mungkin menjadi sumber perdarahan mayor.
KONTROL KONTAMINASI
• Prioritas kedua dalam damage control laparotomy adalah untuk
mengontrol tumpahan isi usus atau urin dari cedera viskus
berongga.
• Cedera duktus bilier dan pankreas dapat dikelola pada awalnya
dengan drainase sederhana untuk membentuk fistula yang
terkontrol. Perbaikan definitif atau reseksi ditunda sampai
restorasi fisiologis tercapai karena laju kebocoran anastomosis
dari prosedur rekonstruksi kompleks pada pasien yang
dikompromikan sangatlah tinggi. Drains dibawa keluar secara
lateral melalui sisi di garis mid-aksila dan pack intra-abdomen
ditempatkan dengan hati-hati agar tidak menyebabkan kerutan
pada tabung ini.
PENUTUPAN ABDOMEN
Dalam semua kasus damage control, penutupan fascia tidak
dianjurkan pada laparotomi awal. Cedera reperfusi dan kebocoran
kapiler yang sedang berlangsung selama resusitasi akan
menyebabkan edema dinding usus dan abdomen serta berpotensi
menyebabkan hipertensi intraabdomen (IAH) dan sindrom
kompartemen abdominal (ACS). Dalam situasi ini, sejumlah
metode berbeda penutupan abdomen sementara telah dijelaskan,
mulai dari simple home-made solutions (misalnya kantong Bogota,
OpsiteTM sandwich) hingga perangkat komersial yang dibuat
khusus, sebagian besar menggunakan beberapa bentuk terapi
tekanan negatif topikal (misalnya AbtheraTM).
DAMAGE CONTROL II
• Tujuan dari DC II adalah untuk membalikkan sekuele dari
kegagalan metabolisme terkait hipotensi dan mendukung
restorasi fisiologis dan biokimiawi.
• Sampai saat ini, titik akhir hemodinamik pasti yang harus
dicapai pasien setelah cedera parah agar dapat bertahan hidup
tetap kontroversial. Selain itu, resusitasi pasien ke titik akhir
hemodinamik normal atau supranormal dan variabel pembawa
oksigen belum terbukti untuk memprediksi kelangsungan hidup.
Namun, Abramson dan rekannya menunjukkan bahwa
pembersihan laktat serum berkorelasi baik dengan
kelangsungan hidup pasien dan bahwa kemampuan untuk
membersihkan laktat ke tingkat normal dalam 24 jam sangat
penting untuk kelangsungan hidup pasien berikutnya.
Operasi Ulang Yang Tidak Direncanakan
• Yang pertama adalah kelompok pasien yang memiliki kebutuhan
transfusi berkelanjutan atau asidosis persisten meskipun
pembekuan normal dan suhu inti.
• Kelompok kedua yang membutuhkan pengembalian yang tidak
direncanakan ke ruang operasi adalah yang mengembangkan
ACS. ACS adalah titik akhir dari spektrum penyakit IAH,
didefinisikan sebagai peningkatan patologis, berkelanjutan
dalam tekanan intra-abdominal, 12 mm Hg.
DAMAGE CONTROL III
• Waktu DC III sangat penting karena kemungkinan akan memiliki
dampak paling besar dalam mencapai langkah-langkah tradisional
'hasil yang sukses' (mis. Lama tinggal di rumah sakit, infeksi di lokasi
bedah, kebocoran anastomosis, dll.).
• Dengan fokus, manajemen perawatan kritis dan resusitasi seseorang
dapat memperoleh keadaan fisiologis ini dalam 24-36 jam.2 4 Selain
patologi yang sedang berlangsung yang mengharuskan pengembalian
yang tidak direncanakan ke ruang operasi yang diuraikan di atas,
perkembangan awal ke DC III dapat dijamin dalam keadaan lain,
misalnya, untuk menyelamatkan anggota tubuh iskemik karena oklusi
shunt. Operasi ulang dini juga disarankan pada usus yang telah
terputus di beberapa lokasi, yang mengakibatkan obstruksi loop
tertutup.
KESIMPULAN
• DCS dan resusitasi telah dikaitkan dalam perbaikan kelangsungan
hidup untuk pasien trauma yang terluka parah. Operasi singkat untuk
mendapatkan kontrol perdarahan dan kontaminasi enteral serta
resusitasi yang agresif memungkinkan seseorang untuk meningkatkan
fisiologi pasien, meskipun dengan mengorbankan perbaikan anatomi
dalam jangka pendek.
• DCR yang digunakan selama fase awal damage control telah lebih
jauh dikaitkan dengan peningkatan angka kematian dan berkurangnya
insiden komplikasi pada pasien trauma mayor. Ini dapat mengurangi
persyaratan untuk DCS karena kondisi fisiologis pasien yang lebih
baik setelah DCR memungkinkan mereka untuk lebih baik menahan
operasi definitif awal.
JAZAKUMULLAH KHAIRAN SYUKRAN KATSIRAN