JOURNAL READING

“Mencegah Pembentukan Seroma Pasca Operasi Pada Dinding

Perut Hernia Dengan Intraoperatif Irigasi Salin Hypertonik,
Laporan Awal”

ABSTRAK
Pembentukan seroma merupakan komplikasi pasca operasi yang sering terjadi
pada banyak operasi, terutama dinding abdomen hernia dan operasi rekonstruktif, di mana
diseksi luas terjadi. Ini meningkatkan morbiditas keseluruhan dan dapat menjadi tantangan
untuk dikelola. Kuras, aspirasi, dan skleroterapi ditetapkan untuk mengobati seroma pasca
operasi dan meningkatkan risiko infeksi. Belum ada penelitian yang menggambarkan
penggunaan irigasi salin hipertonik intraoperatif sebagai tindakan pencegahan untuk
pembentukan seroma. Tujuan dari laporan ini adalah untuk menggambarkan metode
intraoperatif baru dari irigasi salin hipertonik ke dinding perut rongga bedah subkutan, yang
mencegah pembentukan seroma dan memungkinkan penggunaan drainase yang lebih pendek
karena pengangkatan drainase dini. Dengan demikian, mengurangi infeksi dan morbiditas
keseluruhan, mempersingkat masa rawat inap dan mengurangi ketidaknyamanan yang
mengganggu dari aspirasi berulang dan memasukkan saluran dengan penghematan biaya
yang signifikan.
 Pengalaman kami mencegah pembentukan seroma dinding abdomen pada tujuh
pasien yang menjalani operasi Pembesaran Lem Rekonstruksi Endoskopi Hernia & Linea
Alba Ekstra untuk Hernia Ventral dan Pemisahan Otot Rektus. Diseksi endoskopi yang luas
pada rektus anterior rektus diikuti oleh pemasangan mesh pada otot rektus yang diperbaiki
yang menyatu dengan otot-otot dengan lem fibrin. Metode pencegahan novel yang
dikembangkan termasuk Irigasi intraoperatif rongga melalui dua saluran tertutup sistem 7mm
Jackson-Pratt dengan 20 cc NaCl 10%, dibiarkan di tempat selama 10 menit. Kami memiliki
hasil awal yang sangat baik untuk pencegahan seroma, mengurangi sekresi dan pembuangan
drain dalam waktu 20 jam. Metode ini dapat diterapkan dalam operasi pembentukan seroma
potensial lainnya. Dibutuhkan tindak lanjut lebih lanjut.

KATA KUNCI
Intraoperative Hypertonic Saline Irrigation; Hypertonic Saline; Seroma Formation; Extended
Endoscopic Hernia & Linea Alba Reconstruction Glue; Rectus Muscles Separation; Ventral
Hernia; Umbilical Hernia; Sclerosant; Diastasis Rectaii

SINGKATAN
IHSI: Intraoperative Hypertonic Saline Irrigation; HS: Hypertonic Saline; SF: Seroma
Formation; eEHLARglue: Extended Endoscopic Hernia & Linea Alba Reconstruction Glue;
RMS: Rectus Muscles Separation; VH: Ventral Hernia; UH: Umbilical Hernia; Sclerosant;
Diastasis Rectaii

PENDAHULUAN
Pembentukan seroma (Seroma Foramation, SF) adalah komplikasi pasca operasi
umum dari banyak operasi [1]. Area diseksi luas yang menghasilkan ruang mati yang besar
menjadi predisposisi akumulasi cairan dan pembentukan seroma pasca operasi dan
merupakan salah satu faktor risiko terbesar untuk pembentukannya. Semakin besar
intervensi bedah, semakin besar kemungkinan seroma muncul. Ahli bedah plastik dan
rekonstruktif menggunakan teknik seperti pembedahan luas, pengembangan dan reposisi
flap myo / fascio / cutaneous dan jaringan pemanenan untuk merelokasi mereka ke area
lain di dalam tubuh, seringkali meninggalkan ruang mati di belakangnya. Oleh karena itu,
seroma sangat umum terjadi setelah operasi rekonstruktif.
Seroma pasca operasi terlihat setelah operasi payudara dan angka seroma
tinggi dilaporkan. Seroma pasca mastektomi dilaporkan memiliki insidensi 3% hingga lebih
dari 90% [2-4]. Prevalensi 2% -20% dilaporkan dalam rekonstruksi payudara berbasis implan.
Setelah rekonstruksi payudara menggunakan lipofilled latissimus dorsi flap, seroma
membutuhkan drainase berulang yang terjadi pada 10% kasus [5]. Setelah pembesaran
payudara, seroma dilaporkan terjadi pada 2% kasus [6]. Sedot lemak, salah satu prosedur
paling umum di Amerika Serikat [7], termasuk meninggalkan ruang mati yang besar, dan
seroma pasca operasi dilaporkan terjadi pada 5% kasus [8].
Ruang subkutan besar terbentuk selama operasi dinding perut, juga merupakan
salah satu situs yang paling umum untuk seroma pasca operasi. Setelah rekonstruksi
payudara menggunakan flap bebas DIEP, di mana lemak dan kulit dengan pembuluh
darahnya diambil dari perut bagian bawah, dengan pembedahan mikro dihubungkan ke
pembuluh darah di dada dan diposisikan sebagai pengganti jaringan payudara sebelumnya,
prevalensi 2,8% -4% dilaporkan untuk pembentukan seroma di dinding perut [9].
Abdominoplasti umumnya dilakukan oleh ahli bedah plastik sebagai bagian dari operasi
kontur tubuh setelah penurunan berat badan yang besar. Prevalensi pembentukan seroma
setelah abdominoplasty berkisar antara 5% -43% [10].
Seroma pasca operasi dapat dilihat setelah perbaikan hernia besar di lokasi
Hernia. Morales-Conde et al. [11] melaporkan insiden 46% pembentukan seroma dalam 3
bulan tindak lanjut. Seroma dapat berkembang setelah perbaikan hernia inguinalis
laparoskopi dengan ekstraperitoneal (TEP) dan pendekatan transabdominal (TAPP) masing-
masing hingga 37 dan 18% kasus [12]. Diseksi subkutan yang luas untuk menutup defek
dinding abdomen yang besar dan pemisahan otot-otot rektus juga merupakan dasar untuk
pembentukan seroma karena perkembangan ruang mati yang besar. Susmallian et al. [13]
melaporkan kejadian 35% dari seroma yang didiagnosis secara klinis pada pasien yang
menjalani perbaikan laparoskopi hernia insisional. Diagnosis berbantuan USG menunjukkan
seroma pada 100% kasus. Lund et al. melaporkan seroma pasca operasi terjadi pada 22%
kasus setelah perbaikan hernia ventral laparoskopi [14]. Selain itu, telah ditunjukkan bahwa
tingkat gangguan limfatik, seperti diseksi kelenjar getah bening aksila atau inguinal,
meningkatkan laju pembentukan seroma [15].
Komplikasi seroma pasca operasi bervariasi dari penyembuhan luka yang
tertunda, aspirasi seroma berulang dengan risiko infeksi, lama tinggal di rumah sakit,
nekrosis lipatan kulit, ketidaknyamanan pasien, kunjungan berulang ke klinik rawat jalan,
keterlambatan dalam memulai terapi ajuvan bila diperlukan dan pengeluaran bedah yang
lebih tinggi [16 -18]. Seroma mungkin sulit untuk dikelola pada waktu dan dapat bertahan
selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun [19,20] tergantung pada volume dan
durasi sekresi serosa. Cara konservatif, non invasif untuk mengelola seroma termasuk
penerapan dressing tekanan [21].
Prosedur invasif seperti penggantian saluran dan aspirasi perkutan berulang
kadang-kadang diperlukan untuk mencapai resolusi [1,22] dan kontroversial [23]. Sementara
seroma dapat menjadi media kultur untuk bakteri dan terinfeksi [24] dan mengurangi
ukurannya dapat mencegah infeksi dan meningkatkan resolusi, aspirasi itu sendiri dilakukan
dalam kondisi aseptik yang membawa risiko infeksi. Jika seroma tidak sembuh, mungkin
perlu untuk membawa pasien kembali ke ruang operasi untuk menempatkan beberapa
bentuk saluran hisap tertutup ke dalam luka, reseksi lapisan rongga atau suntikan sklerosan.
Namun, ini biasanya tidak diperlukan dalam kasus-kasus yang tidak rumit dan manajemen
konservatif berlaku [25].
Biaya rawat inap yang lebih lama, kunjungan rawat jalan berulang dan operasi
kedua tinggi untuk pasien dan sistem kesehatan. Telah terbukti bahwa mengurangi lama
rawat inap adalah cara yang paling cepat untuk mengurangi biaya bedah [26]. Juga telah
dibuktikan bahwa seroma pasca operasi, walaupun dianggap oleh banyak ahli bedah sebagai
gangguan yang tak terhindarkan daripada komplikasi yang sebenarnya, dapat menyebabkan
morbiditas yang signifikan termasuk perpanjangan tinggal di rumah sakit [27,28].
Proses multifaktorial bertanggung jawab untuk pembentukan seroma. Darah
dan pembuluh limfatik dan proses inflamasi keduanya berkontribusi pada akumulasi
eksudat inflamasi, getah bening dan plasma dalam suatu ruang, yang diciptakan baik dengan
operasi atau oleh trauma [1,22,25,29]. Kekuatan geser mempertahankan ruang mati
sehingga mencegah adhesi permukaan jaringan. Pengumpulan cairan ini akan membentuk
pseudokista saat rongga menjadi dilapisi oleh jaringan fibrosa tanpa epitel yang tepat [29].
Mencegah seroma dapat dimulai dengan mengidentifikasi dan meminimalkan faktor risiko
seperti ruang mati besar, IMT tinggi, elektrokauter, dan pembuangan saluran yang
dikendalikan waktu [1,22]. Namun, seroma mungkin dan terus terbentuk. Salah satu metode
untuk mengobati seroma adalah injeksi sclerosant [25].
Skleroterapi melibatkan mengisi rongga seroma dengan zat yang mengiritasi,
yang menginduksi respons fibrotik yang diperlukan untuk menutup ruang mati. Beberapa
sclerosants merangsang penyatuan fibrosa pada permukaan jaringan dengan menginduksi
reaksi inflamasi yang menyebabkan fibrosis dan penutupan pseudokista [30]. Lainnya
melakukannya melalui penghancuran lapisan sel mesothelial serta dengan menghambat
fibrinolisis dan induksi faktor pertumbuhan fibroblast. Beberapa sklerosan, seperti lem
fibrin, tidak didasarkan pada respons inflamasi dan mengandung fibrinogen, faktor XIII,
trombin, dan kalsium untuk merangsang tahap akhir kaskade pembekuan [31].
Berbagai skleroterapi dilaporkan; Bedak, yang terutama dikenal untuk
mengatasi efusi pleura dan memperoleh pleurodesis, dapat digunakan sebagai sclerosant
dalam seroma di berbagai situs anatomi, termasuk seroma dinding perut. Ini diterapkan
sebagai bubuk kering, bubur dengan atau tanpa anestesi lokal atau sebagai aerosol [32-37].
Antibiotik seperti Tetracycline dan Erythromycin dilaporkan sebagai sclerosant primer untuk
mengobati seroma di batang tubuh dan tungkai bawah [31,38-41]. Etanol juga disarankan
sebagai sclerosant dalam pengelolaan seroma, digunakan untuk durasi yang berbeda, dari
10 menit hingga 6 periode 90 menit [30,42,43].
Selain itu, larutan Polidocanol atau busa untuk sclerotherapy dilaporkan
[29,44]. Moritz et al. dirawat seroma ekstremitas bawah setelah operasi varises dengan
menerapkan busa Polidocanol untuk rongga seroma dan perban kompresi. Fasching dan
Sinzig melaporkan dalam sebuah kasus yang melaporkan penggunaan agen sclerosing OK-
432, campuran strain Streptococcus pyogen dengan virulensi rendah yang diinkubasi
dengan benzylpenisilin kalium, untuk mengobati seroma sakral dengan sukses [45]. Berkoff
et al. dilaporkan menggunakan lem fibrin untuk mengobati seroma lutut dalam 2 minggu
tanpa komplikasi [25]. Akhirnya, terapi kombinasi dilaporkan oleh Throckmorton et al. yang
merawat 18 serum situs mastektomi pada 16 pasien [42].
Skleroterapi dilakukan dengan menanamkan 95% etanol atau encer povidone-
iodine selama 20 hingga 30 menit, dengan drainase ditempatkan untuk manajemen pasca
operasi. Beberapa pasien menerima etanol dengan doksisiklin selama perawatan berulang.
Penggunaan Hypertonic Saline hanya dilaporkan secara sporadis di masa lalu untuk
pengobatan pengumpulan cairan. Irigasi Hypertonic Saline dilaporkan sebagai pengobatan
untuk kista hidatidosa hati, tahap larva cacing pita anjing Echinococcus Granuloses, pada
awal tahun 1984 oleh Gage dan Viviane [46]. Hypertonic Saline juga disebut sebagai
sclerosing agent untuk vena kaki retikularis dan telangiectatic [47]. Untuk perawatan
seroma pasca operasi, kami dapat mendeteksi dalam literatur hanya satu kutipan sebagai
pengalaman tunggal dalam surat kepada editor pada tahun 2003 oleh Gruver [48].
Langkah-langkah pencegahan untuk pembentukan seroma dapat dibagi
menjadi bedah dan non-bedah dan tujuannya adalah untuk mengurangi ruang mati yang
terbentuk secara bedah. Metode non-bedah termasuk mencegah pergerakan antara lapisan
ruang mati dengan menghindari atau mempertahankan posisi tertentu, seperti semi-
telentang dalam abdominoplasti. Tekanan eksternal dianggap mengurangi kecenderungan
cairan bocor keluar dari pembuluh sehingga pembalut tekanan atau pengikat perut
digunakan selama beberapa minggu pasca operasi. Metode bedah untuk mencegah
pembentukan seroma termasuk teknik seperti jahitan quilting [49], kontrol pendarahan
yang teliti, agen penyegel, seperti spons kolagen yang dilapisi dengan faktor koagulasi
manusia [50], dan metode yang paling tradisional, tekanan negatif menggunakan saluran air
[22].
Baru-baru ini, saluran pembuangan tidak disukai karena bukti yang mendukung
penggunaannya terbatas dan saling bertentangan [51]. Penggunaan saluran yang lama
dikaitkan dengan infeksi pasca operasi [52]. Tinjauan sistematis mengevaluasi hubungan
infeksi tempat operasi (SSI) dengan drainase sistem tertutup pasca operasi rutin telah
menghasilkan hasil yang bertentangan. Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan
risiko SSI terkait dengan penempatan drainase tetapi biasanya dikaitkan dengan drainase
terbuka. Mereka merekomendasikan penggunaan yang bijaksana dan penghapusan
drainase sistem tertutup yang cepat dan tepat waktu [53]. Tidak ada laporan dalam literatur
yang ditemukan untuk menggunakan Hypertonic Saline intraoperatif atau sclerosant lainnya
sebagai tindakan pencegahan untuk SF atau untuk pembuangan saluran awal.
Tujuan dari laporan ini adalah untuk menggambarkan metode novel kami yang
dikembangkan dari Intraoperatif Hypertonic Saline Irigasi (IHSI) ke rongga bedah, yang
mengurangi tingkat SF, mengurangi sekresi drainase dan memungkinkan waktu drainase
yang lebih pendek karena pembuangan drain awal. Seperti disebutkan di atas, ada tingkat
prevalensi yang tinggi dalam operasi yang sangat umum dilakukan untuk SF yang mengarah
pada risiko tinggi komplikasi sekunder seperti infeksi, manajemen dan pengobatan yang
menjengkelkan dan akhirnya biaya tinggi untuk pasien dan sistem perawatan kesehatan
karena rawat inap yang lebih lama, kunjungan rawat jalan berulang-ulang dan berpotensi
pembedahan lain. Semua berkontribusi pada rasional mengembangkan metode pencegahan
baru untuk SF pasca operasi.

Material dan Metode

Pengalaman kami adalah dengan mencegah dinding perut SF setelah operasi
Extended Lem Endoskopi Hernia & Linea Alba Diperpanjang (eEHLARglue) untuk Ventral
Hernia (VH) dan Pemisahan Otot Rektus (RMS) [54,55]. Pembedahan ini menggabungkan
diseksi Anterior Rectus Fascia yang luas dan karena itu memiliki risiko tinggi untuk
pembentukan seroma. Diseksi endoskopi jaringan lemak subkutan dari Anterior Rectus
Fascia dilakukan pada awal operasi. Penetrasi Endoskopi adalah dengan trocar pohon dari
garis supra-pubik yang membelah hingga Xiphoid, lateral 7 cm dari garis pemisahan otot
Rectus. Setiap kantung Hernia dibedah, dan isinya berkurang kembali ke rongga perut
(Gambar 1-3).
 Insisi Santai Rektus Fascia dilakukan secara longitudinal pada aspek lateral.
Pemisahan rektus ditutup oleh dua baris plikasi jahitan V-lock: plicate pertama loos Linea
Alba Gambar 4, dan plicate kedua anterior Rectus Facia Gambar 5; Linea Alba Baru
direkonstruksi. Gambar 6. Prolen Soft Mesh 30X15cn yang ringan ditempatkan di atas Otot
Rektus yang diperbaiki dan irigasi dengan 4 + 4 cc Lem Fibrin di seluruh area mesh dilakukan
untuk mencapai fusi homogen langsung dari permukaan mesh ke otot. dan hemostasis
Gambar 7. Dua saluran pembuangan tertutup Jackson-Pratt 7 mm dimasukkan melalui
potongan port kulit trocar bawah 5mm (Gambar 8).
 Metode baru IHSI kami meliputi: Pada akhir operasi, mengairi rongga yang
dikembangkan dengan Hypertonic 10% NaCl Gambar 9. Melalui masing-masing dari dua
saluran Gambar 10, 10 cc NaCl 10% (Total 20cc) disuntikkan dan dibiarkan di tempat selama
10 menit sebelum menghubungkan ruang hampa. Gambar 11. Pengikat perut dibungkus
dalam tabel OR dan digunakan selama 3 bulan pasca operasi.

Hasil dan Diskusi