Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Manajemen Bedah
Kolitis ulseratif
b
Michael J. Grieco,MD sebuah,*, Feza H. Remzi,MD

KATA KUNCI
Kolitis ulserativa - Anastomosis anus kantong ileum - Proktokolektomi restoratif
Ileostomi benua - Ileostomi - Kantong J - Disfungsi kantong
Operasi penyakit radang usus

POIN UTAMA

Rujukan yang tertunda menyebabkan hasil yang lebih buruk untuk kolektomi total dan komplikasi kantong.
Untuk pasien yang refrakter terhadap manajemen medis, kami merekomendasikan RPC IPAA 3 tahap dengan 6 bulan antara
tahap 1 dan 2 dan 3 bulan antara tahap 2 dan 3.
Mundur adalah tanda kedewasaan, jika kantong tidak mencapai setelah semua manuver yang tepat, buat loop ileostomyw25
cm proksimal kantong, tinggalkan kantong di panggul dan rujuk ke pusat rujukan khusus.
Pada kolektomi total indeks, bagilah arteri ileokolika untuk memungkinkan pemanjangan mesenterium.
Jika disfungsi atau kegagalan kantong terjadi tepat setelah pembalikan ileostomi, anggap ada masalah mekanis sampai terbukti
sebaliknya dan rujuk ke pusat kantong ulang untuk evaluasi.

PENGANTAR

Kolitis ulserativa (UC) adalah penyakit radang usus yang ditandai dengan peradangan
mukosa kolon dari rektum distal memanjang terus menerus hingga kolon proksimal.
Gejala usus besar UC dapat dikelola dengan reseksi bedah usus besar dan rektum. Risiko
rawat inap seumur hidup untuk UC diperkirakan 20% sampai 30%.1
Meskipun sering dapat dikelola secara medis, 25% sampai 30% pasien dengan UC pada
akhirnya memerlukan kolektomi selama hidup mereka.2Pasien yang memiliki gejala
persisten meskipun terapi lini pertama memiliki risiko kolektomi lebih dari 50%.3Indikasi
pembedahan pada UC termasuk penyakit yang refrakter terhadap manajemen medis,
displasia, keganasan, efek samping obat, ketergantungan steroid, atau gagal tumbuh
pada anak dan remaja. Pasien dengan UC akhirnya membutuhkan pembedahan

sebuahDepartemen Bedah, Pusat Medis Langone Universitas New York, Fakultas Kedokteran
Grossman Universitas New York, 550 1st Avenue, New York, NY 10016, AS;bDepartemen Bedah,
Pusat Penyakit Radang Usus, NYU Langone Health, Fakultas Kedokteran Universitas New York, Pusat
Penyakit Radang Usus NYU, 305 East 33rd Street, New York, NY 10016, AS

* Penulis yang sesuai.

Alamat email:Michael.Grieco@nyulangone.org

Klinik Gastroenterol N Am 49 (2020) 753–768 https://doi.org/

10.1016/j.gtc.2020.09.001 0889-8553/20/ª 2020 Elsevier Inc. gastro.theclinics.com
Semua hak dilindungi undang-undang.
754 Grieco & Remzi

dalam pengaturan darurat, mendesak, dan elektif, dan dalam setiap pengaturan pasien
mendapat manfaat dari tim ahli bedah multidisiplin, ahli gastroenterologi, ahli radiologi, ahli
patologi, ahli gizi, dan terapis enterostomal. Peningkatan komplikasi terkait dengan penundaan
operasi untuk pasien yang dirawat di rumah sakit karena UC.4
Pembedahan paling sering dilakukan dalam operasi bertahap dengan pilihan rekonstruksi
akhir tradisional (tipe Brooke) end ileostomy, continent ileostomy (CI), ileorectal anastomosis,
atau ileal pouch anal anastomosis (IPAA). Sebelum munculnya IPAA, beberapa pasien memilih
anastomosis ileorektal karena itu adalah satu-satunya pilihan bedah mereka untuk menghindari
ileostomi. Anastomosis ileorektal telah dikaitkan dengan perkembangan akhirnya dari proktitis
atau displasia yang sulit diatasi dan karsinoma pada tunggul rektum yang tertahan. 5,6
Anastomosis ileorektal sebagian besar telah ditinggalkan karena perkembangan IPAA. Kami
mendefinisikan IPAA sebagai pengobatan standar emas dalam manajemen bedah UC.
Penatalaksanaan bedah kami yang paling umum adalah dalam 3 tahap, (1) kolektomi perut total
(TAC) dengan ileostomi akhir tipe Brooke, (2) proktektomi IPAA dan ileostomi loop, dan (3)
penutupan ileostomi loop, dengan setidaknya 6 bulan antara tahap pertama dan kedua dan 3
bulan antara tahap kedua dan ketiga.
Dari berbagai pilihan pembedahan untuk manajemen UC, IPAA menawarkan kualitas
hidup yang paling mendekati normal. Saat disurvei, 95% pasien yang menjalani IPAA
menilai kualitas hidupnya baik atau sangat baik.7IPAA memiliki morbiditas 19% hingga
27% dan mortalitas dilaporkan dari 0% hingga 0,4%.8–10

SEJARAH

Pembedahan kuratif UC paling awal adalah pengangkatan usus besar dan rektum 1 tahap yang disebut
proktektomi total dengan ileostomi akhir. Pendekatan ini tetap menjadi pilihan yang layak untuk pasien
yang merupakan kandidat bedah yang buruk untuk rekonstruksi. Proktokolektomi total dengan
ileostomi ujung tipe Brooke tradisional adalah penyembuhan bedah UC pertama yang tahan lama.
Pada tahun 1969, Nils Kock menciptakan cCI pertama, yang memfasilitasi evakuasi intermiten yang
direncanakan dari reservoir usus melalui ileostomi.11,12Sebuah varian dari CI kemudian diciptakan oleh
William Barnett pada tahun 1983. Pada tahun 1972, AJ Parks dan RJ Nicholls melaporkan IPAA pertama
untuk UC.13Sebelum munculnya IPAA, kolektomi total dengan anastomosis ileorektal (IRA) adalah satu-
satunya manajemen bedah UC yang menghindari ileostomi. Setelah munculnya IPAA, IRA sebagian
besar tidak disukai karena preferensi untuk IPAA dan kekhawatiran tentang kemungkinan
berkembangnya proktitis yang sulit diatasi atau displasia dan karsinoma pada tunggul rektum yang
tertahan.5,6

DEFINISI

Proctocolectomy total (TPC) adalah reseksi bedah seluruh usus besar dan rektum yang mungkin
atau mungkin tidak meninggalkan anus in situ (Gambar 1). Kolektomi subtotal (STC) adalah
reseksi bedah sebagian besar usus besar dari sekum ke usus besar kiri tetapi meninggalkan
sigmoid parsial dan rektum in situ (Gambar 2.). Kolektomi total (TAC) adalah reseksi bedah
seluruh usus besar dari sekum ke sigmoid, meninggalkan rektum in situ.
Sebagai catatan, meskipun merupakan 2 prosedur yang berbeda secara teknis, istilah
kolektomi subtotal dan total biasanya digunakan sebagai istilah yang dapat dipertukarkan
dalam bahasa bedah di Eropa dan Amerika Utara. Anastomosis ileorektal (IRA) adalah
reseksi kolon dari sekum ke rektum dan dari ileum anastomosis ke rektum.
Anastomosis anus kantong ileum (IPAA) adalah reservoir ileum yang dibuat dengan
merekonstruksi ileum dengan anastomosis ke anus. Kantong J adalah bentuk IPAA yang
paling umum. Jenis rekonstruksi lain selain kantong J adalah kantong S, W, dan H yang
jauh lebih jarang. Proktokolektomi restoratif (RPC) adalah proktokolektomi total dengan
IPAA.
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 75
5

Gambar 1.Proktokolektomi total (TPC). (ª Feza Remzi, MD.)

Continent Ileostomy (CI) adalah rekonstruksi ileum, yang memfasilitasi evakuasi

kateter intermiten yang direncanakan dari reservoir usus melalui ileostomi. Bentuk
CI yang paling umum dikenal adalah kantong Koch, dan varian lain dari CI adalah
kantong Barnett.

PILIHAN PEMBAHASAN/OPERASI UNTUK kolitis ulseratif

Gejala kolitis UC disembuhkan dengan reseksi bedah usus besar dan rektum. 3 pilihan
rekonstruksi setelah reseksi kolon dan rektum adalah ileostomi ujung konvensional, CI,
dan IPAA. Sebagian besar pasien dapat dikelola dengan pendekatan multitahap untuk
rekonstruksi; Namun, sebagian kecil pasien yang berusia lanjut atau

Gambar 2.Kolektomi subtotal dengan ileostomi akhir. (ª Feza Remzi, MD.)

756 Grieco & Remzi

lemah dapat memilih TPC satu tahap dengan ileostomi ujung konvensional. Pemilihan pasien untuk
IPAA adalah penting. Sekali lagi, menurut kami RPC dan IPAA adalah standar emas untuk manajemen
bedah UC. Dalam rangkaian kami dari 4502 pasien dengan kantong indeks, ketika ditanya apakah
mereka akan merekomendasikan IPAA kepada pasien lain, 95% menjawab "ya."7
Meskipun tidak satu pun dari variabel-variabel berikut yang merupakan kontraindikasi mutlak untuk
IPAA, variabel-variabel tersebut terkait dengan beberapa peningkatan risiko yaitu obesitas, kerusakan
sfingter atau panggul, radiasi panggul, usia lanjut, dan wanita dengan komplikasi kebidanan.14
Pasien yang menjalani IPAA melaporkan rata-rata 6 buang air besar per hari.15,16Saat
menimbang opsi manajemen, perlu dicatat bahwa IPAA memiliki tingkat kegagalan jangka
panjang dari 4,4% hingga 8,5%.7,17,18Meskipun kolektomi total dan IRA dapat sesuai untuk
penyakit Crohn, hal ini jarang diindikasikan pada UC karena meninggalkan rektum yang
tidak teralihkan, yang paling sering merupakan bagian usus besar yang paling sering
terkena penyakit. Ada beberapa perdebatan tentang berapa banyak tahap operasi yang
terbaik untuk IPAA. Penulis merekomendasikan bahwa IPAA harus dilakukan dalam 3
tahap: kolektomi total dengan ileostomi akhir, proktektomi dengan IPAA dan ileostomi
loop, dan akhirnya penutupan loop ileostomi dengan setidaknya 6 bulan antara tahap 1
dan 2, dan 3 bulan antara tahap 2 dan 3 Meskipun mungkin ada perdebatan sejauh mana
steroid atau banyak dari berbagai biologis dapat mempengaruhi komplikasi pasca
operasi, pasien paling sering datang dengan beberapa jumlah imunosupresi dan sering
merupakan unsur malnutrisi.19Dalam ulasan 588 pasien kami, terapi faktor nekrosis
antitumor pra operasi (rasio bahaya)52.62;P5 .027) merupakan faktor risiko independen
untuk sepsis panggul pasca operasi setelah proktokolektomi total, tetapi tidak ada
peningkatan risiko pada pasien yang pertama kali menjalani TAC. 19Penulis
merekomendasikan bahwa, untuk pasien yang refrakter manajemen medis, IPAA harus
dilakukan dalam 3 tahap dengan: kolektomi total dengan ileostomi akhir, proktektomi
dengan IPAA dan ileostomi loop, dan penutupan loop ileostomi dengan setidaknya 6
bulan antara tahap 1 dan 2, dan 3 bulan antara tahap 2 dan 3.

Proktokolektomi Total dengan Ileostomi Akhir Konvensional

TPC dengan ileostomi akhir konvensional mengobati UC tetapi dengan biaya ileostomi permanen.
Manfaat TPC adalah hanya membutuhkan satu operasi dan tidak membawa risiko kebocoran
anastomosis. Selain ostomyappliancepouching dan masalah dermatologis peristomal, ileostomi akhir
permanen dikaitkan dengan risiko prolaps ileostomi seumur hidup, dan hernia parastomal, yang
keduanya memerlukan perbaikan bedah. Risiko hernia parastomal yang dilaporkan pada ileostomi
akhir sangat bervariasi dari 1,8% hingga 28,3% menurut penelitian dengan follow-up kurang dari 10
tahun.20Pasien yang memilih untuk menjalani TPC untuk menghindari operasi selanjutnya harus
memahami bahwa pada akhirnya mereka mungkin memerlukan perbaikan bedah berulang untuk
prolaps ileostomi berulang atau hernia parastomal.
Bagian kolektomi total dari TPC dapat dilakukan meninggalkan mesocolon in situ
kecuali ada bukti displasia atau keganasan. Reseksi yang dilakukan untuk displasia atau
keganasan harus dilakukan secara onkologis dengan ligasi pembuluh darah yang tinggi.
Untuk proktektomi, kami merekomendasikan agar diseksi dimulai di ruang presacral dan
dilakukan pada bidang total mesorectal excision (TME) karena lebih mudah, avaskular, dan
meminimalkan risiko retensi mesorektum yang dapat menyebabkan disfungsi kantong
kronis. Diseksi lateral dan anterior dapat dilakukan dekat dengan rektum untuk
menghindari cedera saraf (Gambar 3).

Ileostomi Benua

Ileostomi ujung Brooke tradisional memiliki evakuasi isi usus yang tidak direncanakan dan
pemakaian alat secara terus-menerus. Tujuan dari CI adalah untuk memungkinkan perencanaan
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 75
7

Gambar 3.Diseksi anterior dilakukan dekat dengan rektum. (ª Feza Remzi, MD.)

evakuasi intermiten reservoir usus melalui kateterisasi beberapa kali per hari sehingga
pasien tidak perlu memakai alat. Kontinensia dipertahankan oleh katup yang dibuat dari
ileum yang mengalami intususepsi dan masalah terkait katup dianggap sebagai tumit
Achilles dari CI. William Barnet menciptakan varian dengan katup isoperistal dalam upaya
untuk mencegah selip karena selip katup adalah salah satu masalah terkait katup yang
paling umum.21Seri retrospektif terbesar dari pasien CI adalah tinjauan 330 pasien oleh
penulis, yang menunjukkan tingkat selip katup 25% dan kelangsungan hidup kantong 10
dan 20 tahun masing-masing adalah 87% dan 77%. Meskipun pusat yang melakukan
kantong Koch terbatas, ini dapat menjadi pilihan yang tepat untuk pasien tertentu dengan
UC dan poliposis familial yang bukan kandidat untuk IPAA atau untuk pasien yang gagal
IPAA.

Kolektomi Abdominal Total dengan End Ileostomy

Bedah multitahap mendapat manfaat dari pemikiran ke depan, karena waktu dan pelaksanaan tahap
awal mempengaruhi hasil di kemudian hari. Pendekatan invasif minimal harus dipertimbangkan
karena pasien yang datang terlambat yang kekurangan gizi, atau pada steroid atau terapi biologis
telah meningkatkan komplikasi insisional. Konversi untuk membuka bukanlah komplikasi, dan syok
merupakan kontraindikasi untuk pendekatan laparoskopi.
Seperti pada TPC, mesocolon dapat dibiarkan di tempatnya kecuali ada diagnosis
keganasan. Kami lebih suka ligasi arteri ileocolic pada TAC tahap pertama karena
akan memungkinkan mesenterium memanjang sambil menunggu tahap 2, yang
dianggap mengurangi kemungkinan masalah jangkauan kantong. Ada beberapa
kontroversi mengenai apakah tunggul rektosigmoid harus dibiarkan subkutan atau
intraperitoneal pada saat TAC. Kami menganjurkan penempatan subkutan dengan
meninggalkan sisa sigmoid yang cukup, dan rektum harus dibiarkan di ujung
proksimal tunggul rektosigmoid untuk mencapai tempat ekstraksi di dinding perut.
Lainnya menganjurkan penempatan intraperitoneal, reseksi seluruh sigmoid dan
rektum atas bersama dengan sisa usus besar, yang meninggalkan garis pokok di
panggul.
758 Grieco & Remzi

Kami merekomendasikan bahwa spesimen harus diekstraksi melalui sayatan perut bagian
bawah, dengan mesenterium rektum yang dijepit dijahit ke fasia tempat ekstraksi (Gambar 4).

Ledakan tunggul rektal akan mengurangi besarnya sepsis panggul dengan mengalirkan melalui
tempat ekstraksi. Drainase ini dapat dikelola hanya dengan perawatan luka lokal dengan
menempatkan kantong ostomi (seolah-olah itu adalah fistula mukosa yang tertunda) sampai output
menurun. Sebuah tinjauan retrospektif dari 200 pasien menunjukkan bahwa penempatan subkutan
dari tunggul dikaitkan dengan komplikasi yang kurang morbid.22,23Seri lain juga menunjukkan bahwa
penempatan tunggul subkutan dikaitkan dengan tingkat sepsis panggul yang lebih rendah.24Meskipun
ekstraksi melalui situs ileostomi yang dimaksud telah dijelaskan, ukuran kulit yang besar dari sayatan
trephine dapat menyebabkan ileostomi dengan proyeksi yang buruk, yang menyebabkan masalah
manajemen ostomi yang sepenuhnya dapat dihindari dan herniasi situs stoma.
Manfaat utama lain dari menempelkan tunggul rektosigmoid ke sayatan garis tengah bawah
adalah untuk menghindari rumitnya tahap kedua yang tidak perlu. Jika tunggul rektal
ditempelkan ke garis tengah pada tahap pertama, selama tahap kedua tunggul dapat dengan
mudah ditemukan dan terputus dari peritoneum dinding perut anterior, memungkinkan akses
yang jelas ke ruang presacral. Tunggul rektum yang tidak terikat sering membuat perlengketan
yang parah pada pintu atas panggul, iliaka, ureter, dan vena presacral, dan dapat melukai
bidang jaringan dari ruang presacral.

Mengoptimalkan Pembuatan Ileostomi

Penderitaan pasien yang tidak perlu dapat dihindari dengan perencanaan yang tepat untuk
pembuatan ileostomi. Idealnya pasien harus ditandai sebelum operasi oleh perawat terlatih
stoma, tetapi jika ini tidak tersedia, ahli bedah harus mengambil peran aktif dalam penandaan
sebelum operasi. Poin penting untuk dipertimbangkan adalah bahwa tepi medial insisi trephine
pada ostomi setidaknya harus berjarak 2 jari dari garis tengah. Menempatkan ileostomi lebih
dekat dari 2 jari dari sayatan garis tengah dapat menyebabkan isi ileostomi bocor ke dalam luka
dengan hasil yang berbahaya. Sebelum operasi, dalam

Gambar 4.Tunggul rektosigmoid dijahit ke ekstraksi garis tengah. (ª Feza Remzi, MD.)
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 75
9
posisi duduk, penonjolan tulang, dan lembah serta lipatan dinding perut, harus
ditandai dan dihindari. Untuk pasien obesitas, stoma harus berada di sisi kranial
perut sehingga pasien dapat melihat stoma dengan cukup baik untuk merawatnya
sendiri.
Sayatan trephine harus berbentuk lingkaran dengan diameter 20 mm, menghilangkan diskus epidermis dan dermis tetapi

meninggalkan lemak di bawahnya. Dua retraktor Angkatan Darat-Angkatan Laut harus digunakan untuk mengekspos fasia
anterior, digenggam di kedua sisi dengan amandel dan dipotong, menorehkan fasia secara kraniokaudal sejauh 20 mm tepat di

bawah sayatan kulit (jika ahli bedah atau asisten menarik terlalu banyak, sayatan fasia dapat tidak langsung di bawah sayatan
kulit). Amandel digunakan untuk mengangkat fasia anterior dari otot rektus untuk menghindari cedera otot yang tidak disengaja.

Otot harus dipisahkan antara klem amandel dan peritoneum yang digenggam. Jika prosedur dilakukan secara terbuka, alas
pangkuan yang dilipat harus dipegang di bawah peritoneum, jika dengan cara laparoskopi perut harus tetap diinsuflasi,

peritoneum dijepit dengan klem, dan kemudian sebuah pintu masuk dibuat dengan tajam. Pembukaan harus dapat memasukkan
ileum tanpa menyempitkannya. Sama seperti anastomosis, ileum harus mencapai dinding perut tanpa ketegangan. Jika ada

ketegangan, ileum harus dimobilisasi lebih lanjut, dan dalam kasus yang jarang terjadi di mana mesenterium masih dalam
ketegangan maka sayatan di peritoneum harus dibuat di atas mesenterium tegak lurus terhadap arah pembuluh darah. Jika masih

ada ketegangan, yang mungkin terjadi pada pasien dengan pannus yang sangat menebal, ileostomi end loop dapat dibuat. dan
dalam kasus yang jarang terjadi di mana mesenterium masih dalam ketegangan maka sayatan di peritoneum harus dibuat di atas

mesenterium tegak lurus terhadap arah pembuluh darah. Jika masih ada ketegangan, yang mungkin terjadi pada pasien dengan
pannus yang sangat menebal, ileostomi end loop dapat dibuat. dan dalam kasus yang jarang terjadi di mana mesenterium masih

dalam ketegangan maka sayatan di peritoneum harus dibuat di atas mesenterium tegak lurus terhadap arah pembuluh darah. Jika

masih ada ketegangan, yang mungkin terjadi pada pasien dengan pannus yang sangat menebal, ileostomi end loop dapat dibuat.

Selama pembuatan ileostomi pada tahap pertama dari kantong tahap 2 atau 3, mengarahkan
mesenterium ke arah kranial dapat membuat anatomi lebih jelas selama pelepasan ileostomi
dan untuk menghindari mesenterium terpuntir. Ileostomi harus dimatangkan menggunakan 5
jahitan tunggal terputus dari jahitan kromik 3-0 pada aspek kaudal, lateral, medial,
kraniomedial, dan kraniolateral (jahitan garis tengah kranial dihindari untuk mencegah ligasi
mesenterium). Setelah jahitan ditempatkan, ileum harus ditekuk dengan menggunakan ujung
pegangan 2 grip Adson. Metode kami menghasilkan ileostomi everted dengan proyeksi, tetapi
pembaca harus memperhatikan bahwa tidak ada gigitan seromuskular sekunder atau jahitan
"Brooke". Jahitan Brooke adalah keliru karena deskripsi Brooke tentang ileostomi tidak termasuk
gigitan seromuskular.25Kurangnya jahitan seromuskular memungkinkan pelestarian ileum yang
lebih layak pada saat pembalikan ileostomi.

Proktektomi dengan Ileal Pouch Anal Anastomosis

Dalam pengalaman kami, kami melakukan ini melalui sayatan garis tengah bawah untuk
meminimalkan kemungkinan meninggalkan sisa rektum yang tertinggal dan untuk memaksimalkan
mobilisasi mesenterium usus kecil. Teknik pilihan kami untuk wanita dengan preferensi kosmetik
adalah dengan menggunakan sayatan kulit Pfannenstiel dengan sayatan fasia vertikal. Dalam tinjauan
retrospektif kami dari 42 gagal indeks terbuka IPAA dan 42 gagal indeks operasi invasif minimal (MIS)
IPAA merujuk kami untuk pengulangan kantong, tunggul dubur panjang (> 2 cm) adalah 2,5 kali lebih
umum di MIS (26%) dibandingkan terbuka ( 10%) (P5 .046).26
Tahap kedua dimulai dengan mendapatkan akses ke perut melalui sayatan garis tengah
atau sayatan Pfannenstiel melalui pendekatan terbuka. Jika tunggul rektum tidak
ditempelkan ke dinding perut, maka garis staples tunggul rektum harus dipisahkan dari
struktur lain yang melekat padanya dan perlengketan usus halus lainnya. Usus kecil harus
dimobilisasi secara menyeluruh.
Proktektomi harus dimulai dengan memasuki fasia presacral dan dengan
mempertahankan saraf presacral di pangkal panggul (Gambar 5).
Diseksi harus dilanjutkan sampai ke levator ani. Meskipun diseksi lateral dan
anterior harus dilakukan dekat dengan rektum untuk menghindari cedera saraf,
posterior harus dilakukan di bidang diseksi TME sebagai lawan di
760 Grieco & Remzi

Gambar 5.Bidang diseksi proktektomi. (ª Feza Remzi, MD.)

bidang diseksi intramesorektal. Bidang TME direkomendasikan ke posterior bukan hanya

karena avaskular tetapi karena diseksi intramesorektal untuk RPC mempertahankan
mesenterium rektal. Mempertahankan mesenterium rektum selama RPC dapat
menyebabkan masalah yang berkaitan dengan disfungsi intraoperatif dan pascaoperasi.
Sebagian besar mesenterium rektum yang tertahan di tanjung sakralis dapat menambah
jarak yang harus ditempuh kantong untuk mencapai anus sehingga meningkatkan risiko
ketegangan, yang dapat menyebabkan kebocoran anastomosis atau akhirnya striktur.
Rektum berpenyakit yang biasanya menebal menempati ruang di panggul, yang dapat
menekan IPAA yang menyebabkan kebocoran. Tingkat distal dari proktektomi adalah
bagian atas saluran anus, yang meninggalkan 1 sampai 2 cm dari zona transisi anal.
Gambar. 6dan7).
IPAA yang sukses membutuhkan anastomosis kantong yang bebas tegangan.
Mesenterium usus halus harus cukup dimobilisasi hingga bagian ketiga duodenum.

Gambar 6.Tingkat proktektomi distal berkorelasi dengan robekan sosok ahli bedah ke sendi
interphalangeal proksimal. (ª Feza Remzi, MD.)
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 76
1

Gambar 7.Garis stapel distal proktektomi. (ª Feza Remzi, MD.)

Jika tidak dilakukan pada kolektomi total, arteri ileokolika harus dibagi pada asal
arteri mesenterika superior. Jika masih ada ketegangan, maka dengan transiluminasi
jaringan peritoneum di sebelah kanan arteri mesenterika superior harus dibagi, dan
insisi peritoneal anterior dan posterior dibuat di sepanjang arteri mesenterika
superior (Gambar 8). Jangkauan usus halus dapat dinilai dengan memegang apeks
usus halus dan menilai apakah dapat meregang hingga mencapai dasar panggul.

Jenis kantong IPAA adalah kantong J, S, W, dan H27(Gambar 9). Jenis IPAA yang paling
umum adalah kantong J karena tidak terlalu menuntut secara teknis dibandingkan varian
lainnya. Kantong J dibuat menggunakan ileum distal 30 sampai 40 cm, tetapi melipat
bagian distal 15 sampai 20 cm untuk membuat puncak yang akan menjadi tempat
anastomosis di masa depan ke anus. Lumen disambung menggunakan 2 beban stapler
usus 100 mm melalui enterotomi di apeks. Garis staples dinilai

Gambar 8. (SEBUAH)Insisi peritoneal anterior dan posterior dibuat sepanjang arteri mesenterika
superior. (B)Pembagian arteri ileokolika. (ª Feza Remzi, MD.)
762 Grieco & Remzi

Gambar 9. (SEBUAH)kantong J, (B)kantong S, (C)kantong W. (ª Feza Remzi, MD.)

untuk hemostatis. Enterotomi di apeks memiliki jahitan purse-string ditempatkan dengan

jahitan 0 polypropylene. Kantong diuji kebocoran dengan spuit 60 mL betadine encer dan
garis stapel dinilai untuk hemostasis (Gambar 10).
Alternatif untuk kantong J adalah kantong S, yang digunakan karena menawarkan
jangkauan tambahan 4 hingga 5 cm. Kantung S dibuat menggunakan 3 tungkai 12 untuk

Gambar 10. (SEBUAH)Staples dengan stapler 100 mm, (B)api kedua stapler 100 mm, (C)
menstaples strip kantong J, (D)jahit ujung J dan jahit di landasan, (E)uji kebocoran betadine encer
kantong sebelum menempatkan landasan. (ª Feza Remzi, MD.)
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 76
3

Gambar 11. (SEBUAH)Jahitan terus menerus untuk bergabung dengan dinding posterior, (B)Enterotomi berbentuk S, (C)
mengamankan garis bagian dalam anastomosis posterior, (D)penutupan dinding anterior. (ª Feza Remzi, MD.)

15 cm ileum dengan saluran keluar yang panjangnya tidak boleh melebihi 2 cm. Jahitan
seromuskular kontinu 3-0 Vicryl digunakan untuk menghubungkan dinding posterior
ekstremitas ileum. Enterotomi berbentuk S dibuat, garis bagian dalam anastomosis posterior
diamankan dengan jahitan full-thickness Vicryl 3-0 terus menerus, dan dinding anterior ditutup
dengan 3-0 Vicryl continuous seromuscular bites (Gambar 11).
Metode pilihan kami untuk pembuatan IPAA (J atau S) adalah menggunakan teknik double-
stapled (Gambar 12).
Kami menggunakan teknik jahitan tangan dalam pengaturan displasia zona transisi
anal, kanker rektum distal, atau jika ada masalah teknis yang membuat teknik stapler
tidak layak. Dibandingkan dengan teknik jahitan tangan, teknik staples dari kantong J
dikaitkan dengan hasil fungsional yang lebih baik dan komplikasi septik yang lebih sedikit.
28Saat membawa kantong ke bawah untuk membuat anastomosis, perawatan harus

Gambar 12.Teknik staples ganda. (ª Feza Remzi, MD.)

764 Grieco & Remzi

diambil untuk mengarahkan mesenterium untuk menghindari puntiran. Kami lebih memilih
mesenterium yang berorientasi posterior. Pada wanita, stapler harus dipusatkan ke posterior untuk
menghindari masuknya vagina (Gambar 13) Donat dinilai integritasnya dan dilakukan uji kebocoran
udara.
Sebuah anastomosis tangan untuk kantong J atau S dilakukan setelah reseksi mukosa anus
dari garis dentate proksimal ke transeksi rektal. Hal ini dilakukan dengan membuka anus
terlebih dahulu dengan menempatkan jahitan terputus 1-0 yang dapat diserap di 4 sudut kulit
perianal. Dengan menggunakan anoscope yang menyala, gigitan terputus dari jahitan yang
dapat diserap 2-0 ditempatkan secara radial dari "luar ke dalam" dari sfingter internal ke
mukosa kantong pada tingkat garis dentate. Pada wanita, perhatian khusus harus diambil agar
jahitan anterior menghindari penggabungan vagina. Setelah semua jahitan terpasang, mereka
dapat diikat. Setelah pembuatan anastomosis, kami secara rutin menggunakan insuflasi udara
untuk uji kebocoran.

Masalah Jangkauan

Penting bagi ahli bedah untuk menyadari bahwa, dalam operasi kantong, mundur adalah tanda
kedewasaan. Jangkauan kantong harus diukur sebelum pembuatan kantong. Bukan hal yang
aneh bahwa kantong dapat dibuat yang mungkin tidak mencapai meskipun semua manuver
teknis yang sesuai. Setiap ahli bedah yang melakukan banyak operasi kantong akan mengalami
ini di beberapa titik. Penting untuk menghindari panik dan mengeluarkan kantong sebelum
waktunya. Dalam pengaturan ini, penulis merekomendasikan meninggalkan kantong di panggul
dan membawa ileostomi loop 25 sampai 30 cm proksimal kantong daripada mengeluarkan
kantong. Pasien kemudian dapat dirujuk ke pusat subspesialisasi IPAA untuk revisi kantong.
Bahkan jika pusat rujukan bukanlah suatu pilihan, tambahan 6 sampai 12 bulan waktu antara
indeks dan operasi ulang dianggap memberikan waktu untuk mesenterium untuk
memperpanjang.

Pembuatan Loop Ileostomi

Pada saat pembuatan kantong, praktik kami adalah pembuatan rutin ileostomi loop. Meskipun
diversi tinja dengan loop ileostomy tidak menghilangkan kebocoran anastomosis, hal itu dapat
menurunkan tingkat morbiditas dan fibrosis. Fibrosis dapat menurunkan kepatuhan kantong
yang menyebabkan disfungsi kantong.
Pembuatan loop ileostomy harus mengikuti prinsip yang sama dengan end ileostomy,
dengan insisi trephine berdiameter sedikit lebih besar (25 mm). Sayatan trephine dari

Gambar 13.Arahkan pin stapler ke belakang untuk menghindari masuknya vagina. (ª Feza Remzi, MD.)
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 76
5
loop ileostomy umumnya ditempatkan di kuadran kanan bawah kecuali jika dipandu
oleh penandaan stoma pra operasi. Tungkai usus halus yang dipilih untuk loop
ileostomy harus 25 sampai 30 cm proksimal ke kantong dan dapat mencapai dinding
perut tanpa ketegangan antara kantong dan stoma atau stoma dan mesenteriumnya
(Gambar 14).
Untuk memulai sayatan trephine, sayatan kulit melingkar 21 mm (diameter nikel
AS), dibuat. Sayatan fasia vertikal 21 mm dibuat, serat otot rektus dibelah di antara
klem, dan peritoneum dimasukkan dengan tajam. Lingkaran usus yang diangkat
untuk ileostomi loop harus sekitar 25 sampai 30 cm proksimal dari kantong.
Ketegangan harus dihindari antara mesenterium, ileostomi, dan kantong. Sebuah
amandel dilewatkan antara dinding usus dan mesenterium untuk menarik batang
stoma ke posisinya. Insisi hemi-circumferential dibuat pada aspek distal dari ileum
yang menonjol, dan usus proksimal dibalik. Menggunakan jahitan Chromic 3-0, usus
ditempelkan ke dermis dengan gigitan ketebalan penuh.

Penutupan Loop Ileostomi

Tiga bulan setelah pembuatan ileostomi, penutupan dapat dilakukan setelah pouchogram larut
air normal. Pada saat penutupan ileostomi, jaringan lunak yang sering terjadi pada anastomosis
kantong anus dapat didilatasikan dengan pemeriksaan colok dubur. Diseksi penutupan harus
dilakukan secara tajam dengan diatermi minimal untuk menghindari cedera usus yang tidak
disengaja. Teknik pilihan kami adalah anastomosis yang dijahit dengan tangan sebagai lawan
dari anastomosis sisi-ke-sisi yang dijepit karena yang terakhir dapat menyebabkan masalah
selama operasi ulang. Anastomosis sisi-ke-sisi yang dijepit tidak anatomis, kantong butanya
dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan atau obstipasi, dan mungkin

Gambar 14.Lingkar ileostomi 25 sampai 30 cm proksimal kantong. (ª Feza Remzi, MD.)

766 Grieco & Remzi

mengambil beberapa pilihan operasi kantong reoperatif dari meja jika mereka kemudian
diperlukan.
Kami menganjurkan agar dilakukan penutupan satu lapis dengan jahitan tangan; kebanyakan
kami menggunakan tiga jahitan Vicryl 3-0 secara terputus-putus. Sebelum jahitan terputus
terakhir dilakukan, tes kebocoran betadine encer dilakukan dengan jarum suntik 60 mL untuk
menilai robekan serosal atau enterotomi di ileum proksimal atau distal. Selama uji kebocoran,
setiap mukosa yang menonjol atau area yang bocor dijahit atau direseksi.

Pengenalan Disfungsi Kantung adalah Aspek Vital dari Bedah Kantung

Rutinitas kami pada pasien ini yang datang dengan disfungsi atau kegagalan kantong adalah
pemeriksaan yang meliputi, pemeriksaan di bawah anestesi, kantongoskopi fleksibel, MRI
panggul khusus, dan enema larut air. Kami sangat percaya bahwa ahli radiologi perut khusus
yang melakukan dan menafsirkan tes ini sangat penting untuk mendiagnosis masalah kompleks
yang tersembunyi dan tersembunyi. Meskipun sebagian besar pasien memiliki fungsi yang baik,
sekitar 15% akan memiliki masalah IPAA kronis.29Sebagai pusat rujukan kantong ulang, kami
biasanya melihat pasien yang dirujuk oleh ahli gastroenterologi atau oleh pasien itu sendiri
setelah menjalani manajemen nonoperatif yang berkepanjangan oleh ahli bedah indeks. Ahli
bedah harus menyadari bahwa disfungsi kantong yang terjadi segera setelah pembalikan
ileostomi kemungkinan besar merupakan masalah mekanis yang membutuhkan solusi mekanis.
Terlalu sering pasien dengan UC yang memiliki disfungsi kantong segera setelah pembalikan
ileostomi salah diberi label sebagai "pasien penyakit Crohn."30Pasien dengan disfungsi kantong
harus dipertimbangkan untuk dirujuk ke pusat rujukan kantong, karena pusat semacam itu
memungkinkan perawatan subspesialisasi multidisiplin lintas disiplin tidak hanya bedah, tetapi
juga gastroenterologi, patologi, dan radiologi.

RINGKASAN

Manajemen bedah UC paling baik dikelola dalam pengaturan multidisiplin. UC

disembuhkan dengan eksisi bedah usus besar dan rektum. Mengingat pilihan,
kebanyakan pasien memilih untuk mengejar kontinuitas usus dengan IPAA. Kami
merekomendasikan pendekatan 3 tahap dengan tahap: (1) kolektomi total dengan
ileostomi akhir, (2) proktektomi, IPAA, ileostomi diverting loop, dan (3) pembalikan
ileostomi dengan 6 bulan antara tahap pertama dan kedua, dan 3 bulan antara tahap
kedua dan ketiga. Meskipun keengganan awal pasien terhadap ileostomi tentu dapat
dimengerti, ileostomi 9 bulan harus dipertimbangkan terhadap potensi komplikasi jangka
pendek dan jangka panjang yang serius.19Diseksi proktektomi harus menghindari
meninggalkan sisa mesorektum atau rektum di samping 1,5 cm proksimal dari garis
dentate. Jika kantong tidak dapat mencapai anus pada saat pembuatan kantong awal,
kantong harus dibiarkan di panggul. IPAA harus secara rutin memiliki pengalihan
ileostomi loop pada saat pembuatan.

POIN PERAWATAN KLINIK

- Rujukan yang tertunda menyebabkan hasil yang lebih buruk untuk kolektomi total dan juga untuk komplikasi
kantong pascaoperasi
- Pendekatan multidisiplin bila memungkinkan
- Untuk pasien yang refrakter terhadap manajemen medis, kami merekomendasikan RPC
IPAA 3 tahap dengan 6 bulan antara tahap 1 dan 2 dan 3 bulan antara tahap 2 dan 3.
- Mundur adalah tanda kedewasaan, jika kantong tidak mencapai setelah semua manuver
yang tepat, buat loop ileostomyw25 cm proksimal kantong, tinggalkan kantong di
panggul, dan rujuk ke pusat rujukan khusus
 Penatalaksanaan Bedah Kolitis Ulseratif 76
7

- Pada kolektomi total indeks, bagilah arteri ileokolika untuk memungkinkan pemanjangan
mesenterium
- Jika disfungsi atau kegagalan kantong terjadi tepat setelah pembalikan ileostomi, anggap
ada masalah mekanis sampai terbukti sebaliknya dan rujuk ke pusat kantong ulang untuk
evaluasi

PENYINGKAPAN

Para penulis tidak memiliki apa pun untuk diungkapkan.

REFERENSI

1.Dinesen LC, Walsh AJ, Protic MN, dkk. Pola dan hasil dari kolitis berat akut. J
Crohns Colitis 2010; 4:431–7.
2.Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I, dkk. Kolitis ulserativa dan perjalanan klinis: hasil
studi tindak lanjut berbasis populasi 5 tahun (studi IBSEN). Radang Usus
2006;12:543–50.
3.Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, dkk. Memprediksi hasil pada kolitis ulserativa
parah. Gut 1996;38:905–10.
4.Fang S, Truta B, Parian AM, dkk. Intervensi bedah dini untuk kolitis ulserativa akut
dikaitkan dengan peningkatan hasil pasca operasi. J Gastrointest Surg
2017;21(10)::1675–82.
5.Leijonmarck CE, Löfberg R, st , dkk. Hasil jangka panjang dari anastomosis ileorektal
pada kolitis ulserativa di Kabupaten Stockholm. Dis Colon Rectum 1990;33(3): 195–
200
.
6.Baker WNW, Glass RE, Ritchie JK, dkk. Kanker rektum setelah kolektomi dan
anastomosis ileorektal untuk kolitis ulserativa. Sdr J Surg 1978;65(12): 862–
8.

7. Remzi FH, Lavryk OA, Ashburn JH, dkk. Proktokolektomi restoratif: contoh bagaimana
pembedahan berkembang sebagai respons terhadap perubahan paradigma dalam
perawatan. Kolorektal Dis 2017;19(11):1003–12.
8.Hahnloser D, Pemberton JH, Wolff BG, dkk. Hasil hingga 20 tahun setelah anastomosis
kantong-anal ileum untuk kolitis ulserativa kronis. Br J Surg 2007;94:333–40.
9.Michelassi F, Lee J, Rubin M, dkk. Hasil fungsional jangka panjang setelah
proktokolektomi restoratif anus kantong ileum untuk kolitis ulserativa: studi
observasional prospektif. Ann Surg 2003;238:433–41.
10. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, dkk. Keamanan, kelayakan, dan hasil jangka pendek pada
588 pasien yang menjalani anastomosis kantong-anal ileum invasif minimal:
pengalaman institusi tunggal. Tech Coloproctol 2016;20:369–74.
11. Kok NG. "Reservoir" intra-abdomen pada pasien dengan ileostomi permanen.
Pengamatan awal pada prosedur yang mengakibatkan "kontinensia" tinja pada lima
pasien ileostomi. Arch Surg 1969; 99:223–31.
12. Nessar G, Wu JS. Evolusi ileostomi benua. Dunia J Gastroenterol 2012; 18(27):3479–
82.
13. Parks AG, Nicholls RJ. Proktokolektomi tanpa ileostomi untuk kolitis ulserativa.
BMJ 1978; 2 (6130): 85–8.
14. Chang S, Shen B, Remzi F. Bila tidak kantong: pertimbangan penting untuk pemilihan
pasien untuk anastomosis kantong-anal ileum. Gastroenterol Hepatol 2017;
13(Masalah 8):466–75.
15. de Buck van Overstraeten A, Wolthuis AM, Vermeire S, dkk. Hasil fungsional jangka panjang
setelah anastomosis kantong ileum pada 191 pasien dengan kolitis ulserativa.
J Crohns Colitis 2014;8(10):1261–6.
768 Grieco & Remzi

16. Koerdt S, Jehle EC, Kreis ME, dkk. Kualitas hidup setelah proktokolektomi dan
anastomosis kantong-anal ileum pada pasien dengan kolitis ulserativa. Int J Colorectal
Dis 2014;29(5):545–54.
17. Hueting WE, Buskens E, van der Tweel I, dkk. Hasil dan komplikasi setelah
anastomosis anus kantong ileum: meta-analisis dari 43 studi observasional yang
terdiri dari 9.317 pasien. Dig Surg 2005;22(1–2):69–79.
18. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, dkk. Perbandingan anastomosis anus
kantong ileum yang dijahit tangan versus dijepit (IPAA) setelah proktokolektomi:
meta-analisis dari 4183 pasien. Ann Surg 2006;244(1):18–26.
19. Gu J, Remzi FH, Shen B, dkk. Strategi operasi memodifikasi risiko hasil terkait kantong
pada pasien dengan kolitis ulserativa pada faktor nekrosis anti-tumor pra operasi
sebuahterapi. Dis Colon Rectum 2013;56(11):1243–52.
20. Carne PWG, Robertson GM, Frizelle FA. Hernia parastomal. Sdr J Surg 2003;90(7): 784–
93.
21. Barnett WO. Meningkatkan ileostomi benua. J Miss State Med Assoc 1983; 24:31–4.

22. Gu J, Stocchi L, Remzi F, dkk. Kiran Intraperitoneal atau subkutan: apakah lokasi
tunggul (ko)rektal mempengaruhi hasil setelah laparoskopi kolektomi total
abdomen untuk kolitis ulserativa? Dis Colon Rectum 2013;56(5):615–21.
23. Gu J, Stocchi L, Ashburn J, dkk. Kolektomi total abdomen vs. proktokolektomi total
restoratif sebagai pendekatan awal untuk kolitis ulseratif refrakter medis.
Int J Colorectal Dis 2017;32(8):1215–22.
24. Trickett JP, Tilney HS, Gudgeon AM, dkk. Manajemen tunggul rektum setelah
kolektomi sub-total darurat: pilihan bedah mana yang dikaitkan dengan
morbiditas terendah? Kolorektal Dis 2005;7(5):519–22.
25. Brook BN. Penatalaksanaan ileostomi, termasuk komplikasinya. Lancet 1952; 2
(6725): 102–4.
26. Aydinli HH. Penyelamatan kantong transabdominal untuk invasif minimal yang gagal versus
IPAA terbuka: studi kasus yang cocok. Dis Colon Rectum 2020;63(8):1102–7.
27. Aydinli HH, Peirce C, Aytac E, dkk. Kegunaan konfigurasi kantong-H dalam operasi
penyelamatan untuk kantong ileum yang gagal. Kolorektal Dis 2017;19(8):e312–5.
28. Kirat HT, Remzi FH, Kiran RP, dkk. Perbandingan hasil setelah dijahit tangan
versus anastomosis kantong-anal ileum dijepit pada 3.109 pasien. Bedah 2009;
146(4):723–9 [diskusi: 729–30].
29. Remzi F, Aytac E, Ashburn J, dkk. Operasi kantong ileum ulang transabdominal untuk
proktokolektomi restoratif yang gagal: pelajaran yang dipetik lebih dari 500 pasien. Ann
Surg 2015;262(4):675–82.
30. Garrett KA, Remzi FH, Kirat HT, dkk. Hasil operasi penyelamatan untuk kantong
ileum dirujuk dengan diagnosis penyakit Crohn. Dis Kolon Rektum 2009; 52(12):
1967–74.