Pembedahan itu sendiri mengarah ke dalam imflamasi sesuai dengan luasnya trauma bedah, dan

menyebabkan respons stres metabolik. Untuk mencapai penyembuhan yang tepat dan pemulihan
fungsional respon metabolik diperlukan, tetapi ini membutuhkan terapi nutrisi terutama bila pasien
kurang gizi dan stres / dalam imflmasi berkepanjangan. Keberhasilan pembedahan tidak hanya
bergantung pada keterampilan teknis bedah, tetapi juga pada terapi intervensi metabolik, dengan
mempertimbangkan kemampuan pasien untuk membawa beban metabolik dan untuk memberikan
dukungan nutrisi yang sesuai. Pada pasien dengan kanker, manajemen selama periode perioperatif
mungkin penting untuk hasil jangka Panjang.

Pembedahan, seperti cedera lainnya, menimbulkan serangkaian reaksi termasuk pelepasan hormon
stres dan masuknya hormon stres mediator inflamasi, yaitu sitokin. Respon sitokin terhadap infeksi
dan cedera, yang disebut " Sistemik Masuk sindrom respons radang ", berdampak besar pada
metabolisme. Sindrom ini menyebabkan katabolisme glikogen, lemak dan protein dengan
melepaskan glukosa, asam lemak bebas dan asam amino ke dalam sirkulasi, sehingga substrat
dialihkan dari tujuan normalnya untuk mempertahankan massa protein perifer (terutama otot), ke
tugas penyembuhan dan kekebalan. Konsekuensi dari katabolisme protein adalah hilangnya jaringan
otot yang merupakan beban jangka pendek dan jangka panjang untuk pemulihan fungsional yang
dianggap sebagai target terpenting. Untuk menghemat penyimpanan protein, lipolisis, oksidasi lipid,
dan penurunan oksidasi glukosa merupakan mekanisme kelangsungan hidup yang penting.

Terapi nutrisi dapat memberikan energi untuk penyembuhan dan pemulihan yang optimal, tetapi
pada fase segera pasca operasi mungkin hanya minimal menangkal katabolisme otot, atau tidak
sama sekali Untuk mengembalikan massa protein perifer tubuh perlu menangani trauma
pembedahan dan kemungkinan infeksi secara memadai. Dukungan / asupan nutrisi dan latihan fisik
merupakan prasyarat untuk membangun kembali massa protein perifer / massa sel tubuh.

Nutrisi " metabolik ” risiko dan malnutrisi terkait penyakit

Penurunan berat badan terkait penyakit pada pasien yang kelebihan berat badan tidak selalu terkait
dengan BMI yang rendah. Namun, penurunan berat badan ini mengakibatkan perubahan komposisi
tubuh dengan hilangnya massa bebas lemak yang menyebabkan " risiko metabolik yang harus
diingat untuk pasien yang menjalani operasi besar terkait kanker. Selain itu, derajat rendah kronis
pada imflammasi mungkin merupakan komponen malnutrisi.

ESPEN baru-baru ini menetapkan Kriteria diagnostik yang diperlukan untuk malnutrisi menurut dua
pilihan:

Pilihan 1: BMI <18,5 kg / m2

1
Pilihan 2: penurunan berat badan >10% atau > 5% selama 3 bulan dan penurunan BMI atau indeks
massa bebas lemak rendah (FFMI).

BMI yang diturunkan <20 atau < 22 kg / m 2 pada pasien yang lebih muda dan lebih tua dari 70
tahun. FFMI rendah <15 dan <17 kg / m 2 pada wanita dan pria.

Karena Disease Related Malnutrition (DRM) sering tidak dikenali dan karena itu tidak diobati, faktor
metabolik biasanya tidak akan dipertimbangkan untuk analisis kritis terhadap morbiditas dan hasil
pembedahan. Dalam perawatan bedah tradisional banyak penelitian retrospektif dan prospektif
(Referensi dalam pedoman ESPEN 2006, telah menunjukkan dengan jelas prognostik dalam
pengaruh status gizi terhadap komplikasi dan kematian. Tinjauan sistematis dari sepuluh studi
mengungkapkan alat nutrisi yang divalidasi sebagai prediktor lama tinggal di rumah sakit pada
pasien kanker gastrointestinal yang membutuhkan pembedahan. DRM juga relevan untuk hasil
setelah transplantasi organ. Data dari Eropa " NutritionDay “di sekitar 15.000 pasien jelas
menunjukkan bahwa " risiko metabolik ” merupakan salah satu faktor kematian rumah sakit, dengan
fokus khusus pada lansia.

Skrining

Risiko metabolik yang terkait dengan DRM dapat dideteksi dengan mudah oleh " Skor Risiko Gizi ” .
Alat ini telah divalidasi secara prospektif dalam studi terbaru untuk pasien bedah juga. Baru-baru ini,
satu penelitian melaporkan bahwa asupan makanan yang lebih rendah sebelum masuk rumah sakit
saja merupakan prediktor risiko yang lebih baik daripada NRS. Sebuah tinjauan sistematis dari 15
studi pada pasien bedah umum lansia (> 65 tahun) dari tahun 1998 hingga 2008 mengungkapkan
bahwa penurunan berat badan dan konsentrasi albumin serum merupakan parameter prediktif
untuk hasil pasca operasi. Ini telah ditunjukkan dalam studi kohort baru-baru ini tentang pasien yang
menjalani operasi gastrointestinal besar bagian atas.

Untuk praktik klinis, data ini menekankan: skrining malnutrisi (misalnya Skrining Risiko Gizi, NRS)
saat masuk atau kontak pertama observasi dan dokumentasi follow up rutin, asupan oral, berat
badan dan BMI, konseling nutrisi, Albumin serum pra operasi merupakan faktor prognostik untuk
komplikasi setelah operasi dan juga terkait dengan gangguan status gizi. Oleh karena itu, albumin
juga dapat dianggap satu pasien bedah dengan risiko gizi parah dengan adanya setidaknya satu dari
kriteria berikut:

 penurunan berat badan > 10-15 15% dalam 6 bulan

 BMI < 18,5 kg/m2
 Penilaian Global Subyektif (SGA) Grade C atau NRS> 5

2
  serum albumin pra operasi < 30g/l (tanpa bukti disfungsi hati atau ginjal).

Fisik klinis

Setelah operasi perut, ileus pasca operasi dapat menghambat asupan makanan oral awal. Secara
tradisional, banyak pasien yang menjalani reseksi gastrointestinal mayor menerima kristaloid dalam
jumlah besar secara intravena selama dan setelah operasi. Kelebihan fl Pemberian cairan akan
mengakibatkan penambahan berat badan beberapa kilogram dan bahkan edema. Ini terbukti
menjadi penyebab utama ileus pasca operasi dan pengosongan lambung yang tertunda dan
perkembangan komplikasi. Kapan cairan dititrasi ke jumlah yang dibutuhkan untuk menjaga volume
intravaskular, tekanan darah dan keseimbangan produksi urin (sederhana), pengosongan lambung
kembali lebih cepat dan pasien mampu mentolerir asupan oral dan buang air besar beberapa hari
lebih awal dari pada mereka dengan keseimbangan yang sangat positif, sebesar sampai 8-10 L
selama operasi dan tiga hari setelah operasi. Dokter bedah harus mengantisipasi kemampuan pasien
untuk pemberian makanan oral pasca operasi yang sesuai. Jika masalah besar dapat diperkirakan,
operasi menawarkan kesempatan unik untuk menciptakan akses yang aman untuk nutrisi jangka
panjang. Oleh karena itu, mungkin masuk akal untuk memasang selang nasojejunal atau needle
catheter jejunostomy (NCJ) untuk EN pada akhir operasi gastrointestinal mayor.

Resistensi insulin adalah mekanisme respons terhadap kelaparan yang terutama disebabkan oleh
penghambatan oksidasi glukosa. Ini adalah mekanisme evolusi hemat protein " bertahan hidup ”.
Beberapa derajat resistensi insulin berkembang setelah semua jenis pembedahan, tetapi tingkat
keparahannya terkait dengan besarnya pembedahan dan perkembangan komplikasi misalnya sepsis.

Beberapa tindakan, dengan efek aditif, dapat berkontribusi pada penurunan resistensi insulin,
termasuk pereda nyeri, analgesia epidural kontinyu dengan anestesi lokal, dan persiapan pasien
dengan karbohidrat sebelum operasi dua sampai tiga jam sebelum operasi. Hal ini berimplikasi pada
manajemen nutrisi karena pasien dengan resistensi insulin yang ditandai tidak dapat mentolerir
pemberian makan tanpa mengalami hiperglikemia, sehingga memerlukan penggunaan insulin untuk
membatasi hiperglikemia.

Dekompresi nasogastrik atau nasojejunal tidak memfasilitasi pemulihan fungsi usus atau mengurangi
risiko komplikasi pasca operasi bahkan setelah gastrektomi. Pemulihan fungsional jelas terkait
dengan toleransi asupan makanan oral, pemulihan motilitas gastrointestinal, dan mobilisasi. Selama
kursus pasca operasi, hal ini harus diamati dengan cermat dan didokumentasikan oleh tim bedah.
Muntah dan / atau meteorisme perut, disertai dengan peninggian inflamsi seperti C-reactive protein
(CRP) Sinyal pertama dari perjalanan yang rumit misalnya kebocoran anastomosis atau abses

3
intraabdominal. Ini harus dikecualikan dengan tindakan diagnostik yang tepat. Untuk menilai
pemulihan metabolik, rasio CRP / Albumin adalah parameter prognostik baru yang menjanjikan yang
harus divalidasi di masa mendatang.

Efek inflamasi dari trauma bedah menyebabkan peningkatan pelepasan kapiler cairan, elektrolit,
dan protein plasma masuk ke dalam interstitium, yang akan kembali saat masuk inflamsi mereda
yang mengarah ke masuknya kembali interstisial cairan ke dalam ruang vaskular. Hal ini
menyebabkan overhidrasi dan peningkatan output urin jika pasien memiliki fungsi ginjal dan jantung
yang baik. Menariknya, peningkatan volume interstisial dan volume vaskular mewakili volume
distribusi elektrolit albumin dan elemen plasma lainnya, yang menjelaskan penurunan cepat
konsentrasi albumin setelah operasi dan meningkat 3 hari setelah operasi besar yang lancar. Oleh
karena itu, konsentrasi albumin serum yang terus-menerus rendah, bahkan menurun atau
meningkat adalah parameter yang baik untuk menentukan apakah pemulihan berhasil atau tidak.
Besarnya sistemik pasca operasi yang ditunjukkan dalam CRP bahkan dapat ditandai dengan hasil
jangka panjang setelah operasi terlepas dari komplikasi pasca operasi atau stadium penyakit.

REFERENSI:

Weimann A, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650.
Published by Elsevier Ltd.2017

ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PROTOCOLS

Respon Stres Bedah mengacu pada perubahan hormonal dan metabolik yang terlihat setelah tubuh
terpapar peristiwa traumatis. Ini berfungsi untuk mempersiapkan tubuh dalam "mode bertahan
hidup" selama periode kelaparan dan penyembuhan. Sistem saraf simpatis diaktifkan, dan hormon
hipofisis dilepaskan, menghasilkan perkembangan keadaan hipermetabolik, katabolik. Hiperglikemia
(dari resistensi insulin, glukoneogenesis, dan glikogenolisis) terlihat, selain promosi pemecahan
protein dan lipolisis (kebanyakan melalui kortisol). Retensi natrium dan air meningkat karena
pelepasan vasopresin, dan aktivasi jalur renin-angiotensin-aldosteron. Peningkatan kebutuhan
jantung, vasokonstriksi splanknikus, imunosupresi, dan hiperkoagulasi terlihat nyata.

REFERENSI:

Taylor, Matt. Enhanced Recovery After Surgery Protocols. Annual Queenstown Update in
Anaesthesia, 2012

4
Nutrisi perioperatif: Rekomendasi dari kelompok ahli ESPEN

Skrining

Hanya ada konsensus ahli mengenai alat skrining terbaik yang tersedia untuk penilaian risiko gizi,
yang menunjukkan bahwa MUST lebih unggul di komunitas, NRS 2002 untuk pasien rawat inap dan
SF-MNA untuk lansia. Banyak penelitian yang kemudian telah dilakukan untuk memvalidasi nilai
prediksi untuk komplikasi dan mortalitas NRS 2002 pra operasi pada pasien yang menjalani operasi,
termasuk operasi kanker lambung, operasi kolorektal dan operasi gastrointestinal besar. Sebuah
meta-analisis memeriksa penggunaan NRS 2002 sebagai prediktor hasil pasca operasi dalam operasi
perut termasuk total 11 penelitian.

Komplikasi pasca operasi lebih sering terjadi pada mereka yang dianggap ' beresiko ' dibandingkan '
tidak berisiko. Kematian juga lebih tinggi pada pasien ' beresiko dan pasien dirawat lebih lama
(perbedaan rata-rata 3.99 hari).

Fisik klinis

kekuatan genggaman tangan sebagai tes fungsi otot; dan indeks Barthel atau tes berjalan 6 menit
sebagai ukuran fungsi tubuh, gangguan motilitas lambung, peningkatan tekanan perut, asites dan
bahkan sindrom kompartemen perut, peningkatan permeabilitas usus, kegagalan usus dan bahkan
dehiscence anastomosis, demam (suhu >38 C)

Dietery

Penilaian ini harus mencakup penilaian nutrisi menggunakan diagram piring atau ingatan diet 24
jam.

Antropometri

Perkiraan adipositas subkutan dan viseral pasien serta massa otot rangka, pengukuran
antropometrik lain seperti lingkar lengan atas dan ketebalan lipatan kulit.

REFERENSI:

D.N. Lobo et al. Perioperative nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group. Clinical
Nutrition 39 (2020) 3211e3227. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.038

PENILAIAN KLINIS

5
Dari sekian banyak parameter yang sering dikutip, yang paling membantu secara klinis adalah:
Penyelidikan tentang jumlah penurunan berat badan dalam beberapa minggu / bulan sebelumnya
Riwayat asupan oral selama beberapa minggu terakhir. Riwayat diet perlu diambil secara akurat, jika
tidak, ini cenderung menjadi parameter yang tidak sensitif. Riwayat muntah, anoreksia, atau diare
yang berkepanjangan. Penilaian visual otot dan lemak. Perubahan rambut dan kuku bisa terjadi pada
malnutrisi kronis.

PENILAIAN BIOKIMIA

Albumin serum adalah tes yang paling umum tersedia. Albumin serum kurang dari 3,5 g / dL
menunjukkan malnutrisi sedang, sedangkan nilai kurang dari 3,0 g / dL menunjukkan malnutrisi
berat, asalkan tes fungsi hati dan ginjal tidak terlalu abnormal. Albumin serum memiliki waktu paruh
beberapa hari sehingga tidak berubah cukup cepat untuk mencerminkan status gizi saat ini. Protein
pengikat pra-albumin dan retinol serum berubah lebih cepat dan lebih cenderung mencerminkan
perubahan status gizi saat ini. Namun tes ini mahal dan tidak tersedia secara luas

REFERENSI:

Rebecca L Remillard, RL. Nutritional support in the surgical patient.