STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama lengkap : Sex : Laki/ Perempuan
Umur : Agama : Is- Hd- Bd- Kr- Rk
Suku : Pendidikan :
Pekerjaan : St. perkawinan : Bj-Mn-Jd-Dd
Alamat : Telepon :
Jalan : Desa/ kel :
Dusun/ Ling. : Kab./ kodya :
Kecamatan :
Tanggal/ pukul :
PEMERIKSAAN :
Aloanamnesis :
Autoanamnesis :
Status : TANDA VITAL
1. BB : 3. TD : 5. FP :
2. TB : 4. ND : 6. SH :
DIAGNOSA :
A. DISKRIPSI UMUM :
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dengan :
aktifitas psikomotor
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap :
pemeriksaan
B. EMOSI/ EFEK :
C. PROSES PIKIR
D. GANGGUAN
E. INTELEKTUAL
F. MEMORI
G. INSIGHT ( TILIKAN )
DIAGNOSA
DD/
THERAPI