Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

PUSKESMAS RASANAE TIMUR


Jl. Lintas Bima – Sape, Kel. Lampe, Kec. Rasanae Timur – Kota Bima

STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama lengkap : Sex : Laki/ Perempuan
Umur : Agama : Is- Hd- Bd- Kr- Rk
Suku : Pendidikan :
Pekerjaan : St. perkawinan : Bj-Mn-Jd-Dd
Alamat : Telepon :
Jalan : Desa/ kel :
Dusun/ Ling. : Kab./ kodya :
Kecamatan :

Tanggal/ pukul :
PEMERIKSAAN :
Aloanamnesis :

Autoanamnesis :
Status : TANDA VITAL
1. BB : 3. TD : 5. FP :
2. TB : 4. ND : 6. SH :

DIAGNOSA :

Thorax abdomen Extremitas


STATUS PSIKIATRIKUS

A. DISKRIPSI UMUM :
1. Penampilan :

2. Kesadaran :

3. Perilaku dengan :

aktifitas psikomotor

4. Pembicaraan :

5. Sikap terhadap :

pemeriksaan

B. EMOSI/ EFEK :

C. PROSES PIKIR

D. GANGGUAN

E. INTELEKTUAL

F. MEMORI

G. INSIGHT ( TILIKAN )

H. JUDGEMENT ( DAYA NILAI )

 DIAGNOSA

 DD/

 THERAPI

Anda mungkin juga menyukai