ELEMEN

Pelayanan Kerohanian
Perlindungan Terhadap : Kebutuhan Privasi, Harta Benda, Kekerasan Fisik, Anak-Anak, Individu Yang
Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Pemberian bantuan hidup dasar
Penolakan
Asesmen & manajemen nyeri
Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga
Pemberian Informasi Terhadap Pelayanan Dan Pengambilan Keputusan
 RENCANA PROGRAM POKJA
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
PROGRAM
Menyediakan tenaga rohaniawan
Memberikan pengamanan dan informasi terhadap privasi pasien
Memberikan penjelasan pd pasien tentang tenaga dan pelayanan medis
Pendidikan langsung dan tidak langsung
Memberikan penjelasan tentang kondisi pasien
Pembuatan kebijakan tentang assesmen dan manajemen nyeri
Menyediakan jam konsultasi tentang kondisi pasien dan pelayanan
Memberikan edukasi kepada pasien/ keluarga
KJA
A (HPK)
DOKUMEN
Panduan pelayanan kerohanian, SPO

Rekam medik
 OUTPUT
Pasien dan keluarga mendapatkan bimbingan rohani
Privasi dan harta benda pasein terjaga dengan baik
Pasien dan keluarga mendapat keputusan yang menjadi pilihannya
Semua petugas dapat melaksanakan dengan baik
Pasien dan keluarga mendapat penjelasan tentang kondisi medisnya
Petugas medis dapat memahami dan melaksanakan dengan baik
Pasien dan keluarga mengetahui cara mengatasi keluhan
Pasien dan keluarga mengetahui tindakan yang akan diberikan
 TELUSUR
Bimbingan doa setiap hari, bimbingan terhadap pasien terminal
Menyediakan security, loker, rekam medis
Menyediakan formulir second opinion
Pend.langsung: pre test & post test, tidak langsung: leaflet BHD di masing2 unit
Menyediakan formulir penolakan tindakan
Lembar informasi tentang manajemen nyeri ditempel di masing2 unit perawatan
Kotak saran pelayanan, buku pengamat rumah sakit, penanggungjawab layanan konsultasi
Menyediakan formulir pesetujuan tindakan
 POKJA H
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 POKJA HA
PROGRAM

Sosialisasi kebijakan tentang hak pasien dan keluarga dalam bentuk banner, leaflet
Membuat formulir pemberian penjelasan/ edukasi
MOU dengan tenaga rohaniawan
Tersedianya tenaga rohaniawan di Rumah Sakit
Sosialisasi SOP tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Pembuatan formulir persetujuan pelayanan kerohanian
Sosialisasi terhadap unit terkait antara lain IBS, IGD, ruang tindakan rawat jalan tentang pelayanan privasi pasien
Sosialisasi terhadap unit terkait antara lain IBS, IGD, ruang tindakan rawat jalan tentang perlindungan harta milik
Sosialisasi SPO penyimpanan barang milik pasien (tersedianya loker penyimpanan barang milik pasien)
Sosialisasi kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik (Daftar pengunjung RS diluar jam besuk, Daftar
Sosialisasi kebijakan/ Panduan/ SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam pros
Sosialisasi kebijakan/ Panduan/ SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Sosialisasi kebijakan tentang pemberian bantuan hidup dasar
Melaksanakan In house training BHD
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Formulir penolakan pengobatan
Sosialisasi Panduan manajemen nyeri
Sosialisasi SPO assesmen nyeri
Sosialisasi SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Sosialisasi Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
Sosialisasi SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Membuat kebijakan/ Panduan/ SPO tentang penjelasan dan persetujuan
Membuat kebijakan/ Panduan/ SPO tentang informed consent
Formulir persetujuan umum
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Formulir persetujuan/ penolakan donor/ transplantasi
Bukti kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)
DULE
KELUARGA (HPK)
TIME
APR '16 MEI '16 JUN '16 JULI '16 AGST '16 SEPT '16 OKT '16 NOV '16 DES '16 JAN '17 FEB '17 MAR '17
I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II III
MAR '17 APR '17 KET
IV I II IIIIV