BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan pembekuan darah (yang juga disebut trombofilia atau
hiperkoagulasi) adalah penyakit yang melibatkan pembekuan darah secara
berlebihan – bahkan pada daerah di mana seharusnya pembekuan tidak boleh
terjadi; seperti pada pembuluh darah – sehingga mengakibatkan kondisi yang
membahayakan jiwa. Pembekuan darah adalah cara alami tubuh untuk
mencegah kehilangan darah secara berlebihan.
Terluka, melahirkan, dan bahkan cabut gigi pun dapat menyebabkan
pendarahan. Bagi yang memiliki gangguan pendarahan seperti hemofilia, hal-
hal tersebut dapat menyebabkan pendarahan yang parah. Pada umumnya,
trombosit – jenis sel darah yang beredar di dalam tubuh – akan menuju ke
daerah yang terluka dan berkumpul hingga mereka membentuk suatu sumbatan.
Proses pembekuan ini secara medis disebut koagulasi. Faktor protein juga
terlibat dalam proses pembekuaan, untuk memastikan bahwa trombosit ini
saling merekat.
Ketika gumpalan darah telah terbentuk dan pendarahan telah terhenti,
gumpalan darah akan diserap kembali oleh tubuh dan menimbulkan jaringan
luka. Untuk mereka yang mengalami gangguan pembekuan darah, trombosit
cenderung berkoagulasi bahkan saat tidak ada pendarahan. Darah yang
menggumpal pun tidak diserap kembali seluruhnya oleh tubuh. Pada beberapa
kasus, gumpalan ikut ke dalam aliran darah dan menempel pada pembuluh dan
dinding darah yang ditemukan di daerah paru-paru, otak, dan daerah lainnya.
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal
terbanyak. Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko
perdarahan post partum dan sekuelenya. Walaupun angka kematian maternal
telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post
partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.

1
 Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara
langsung di Amerika Serikat diperkirakan 7 – 10 wanita tiap 100.000 kelahiran
hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari
kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara industri,
perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab
kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa
negara berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap
100.000 kelahiran hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari
kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan
100.000 kematian matenal tiap tahunnya.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu gangguan pembekuan pada masa kehamilan ?
2. Apa saja gangguan pembekuan pada masa kehamilan?
3. Apa saja jenis gangguan pembekuan pada masa kehamilan ?
4. Bagaimana patofisiologi dari gangguan pembekuan pada masa kehamilan ?
5. Apa saja komplikasi dari gangguan pembekuan pada masa kehamilan ?
6. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien gangguan pembekuan pada masa
kehamilan ?
7. Apa saja pemeriksaan penunjang dari gangguan pembekuan pada masa
kehamilan ?
8. Bagaimana asuhan keperawatan gangguan pembekuan pada masa
kehamilan ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Agar mahasiswa/mahasiswi STIKes Bhakti Kencana Bandung
memperoleh gambaran tentang apa yang dimaksud dengan konsep
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi dan
kardiovaskuler : Gangguan pembekuan pada masa kehamilan
1.3.2 Tujuan Khusus

2
 1. Mampu menjelaskan tentang apa yang dimaksud dengan konsep
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem sistem
reproduksi dan kardiovaskuler : Gangguan pembekuan pada masa
kehamilan
2. Mampu menyimpulkan dan menyampaikan kembali apa yang
dimaksud dengan konsep asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem reproduksi dan kardiovaskuler : Gangguan
pembekuan pada masa kehamilan.
3. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan konsep asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi dan
kardiovaskuler : Gangguan pembekuan pada masa kehamilan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaat Umum
Manfaat penulisan laporan ini adalah supaya Pembaca mampu
memperluas pengetahuan dan wawasan di dalam ilmu yang dipelajari
pada laporan ini, dan dapat mengambil kesimpulan dalam pengerjaan
laporan ini.
1.4.2 Manfaat Khusus
Manfaat bagi penulis dalam penyusunan laporan ini lebih
mengetahui bagaimana cara pengerjaan laporan yang baik, tersusun
rapih dan pengetahuan yang lebih luas tentang konsep asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan sistem sistem reproduksi dan
kardiovaskuler : Gangguan pembekuan pada masa kehamilan.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah
Pendarahan yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah
sang ibu, sehingga darah tetap mengalir. Disfungsi perdarahan dan pembekuan
adalah terjadinya kelainan dalam pembentukan pembekuan darah dimana hal
ini berhubungan dengan trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah.
Abnormalitas yang merupakan predisposisi seseorang mengalami perdarahan
dapat disebabkan oleh pembuluh darah, trombosit, dan setiap faktor koagulasi
plasma, fibrin atau plasmin. Gangguan pembekuan darah (yang juga disebut
trombofilia atau hiperkoagulasi) adalah penyakit yang melibatkan
pembekuan darah secara berlebihan bahkan pada daerah di mana
seharusnya pembekuan tidak boleh terjadi seperti pada pembuluh darah
sehingga mengakibatkan kondisi yang membahayakan jiwa.

2.2 Etiologi
1. Faktor V Leiden
Faktor V adalah salah satu faktor protein yang bertanggung
jawab untuk pembekuan. Bagi orang yang memiliki kelainan genetika
ini, tubuh mereka tidak dapat “mematikan” protein faktor V sehingga
menyebabkan pembekuan darah yang berlebihan. Tingkat keparahan
gangguan pembekuan darah tergantung pada banyaknya gen yang
terpengaruh. Jika seorang anak hanya memiliki satu gen yang
terpengaruh, resiko pembekuan darah adalah sekitar 8 kali lebih besar
daripada orang lain. Akan tetapi, resikonya meningkat hingga 80 kali
jika seseorang memiliki 2 gen yang terpengaruh. Pasien yang
didiagnosa mengalami penyakit ini juga rentan terkena trombosis vena
dalam atau DVT, di mana gumpalan darah terbentuk di dalam vena,

4
 terutama di daerah kaki. Gumpalan darah juga dapat dilihat pada organ
utama seperti ginjal, hati, dan otak.
2. Kekurangan Protein S dan C
Protein tersebut dibutuhkan untuk mencegah pembentukan
gumpalan darah pada alirah darah, atau saat sel darah berjalan melalui
pembuluh darah. Akan tetapi, mutasi (perubahan) genetik mungkin
akan mencegah protein tersebut diproduksi dengan cukup, sehingga
meningkatkan resiko pembekuan darah secara berlebihan hingga 20
kali. Walaupun penyakit ini dapat terbentuk sejak kecil, namun
biasanya pembekuan darah akan terlihat saat masa dewasa.
3. Tingginya Kadar Homosistein
Homosistein adalah asam amino yang dihasilkan tubuh dengan
menggunakan metionin (yang diperoleh dari ikan, susu, dan daging).
Metionin diubah menjadi homosistein saat memasuki aliran darah.
Dengan bantuan vitamin B6, homosistein diubah menjadi sistein, yaitu
asam amino yang bertanggung jawab untuk menjaga bentuk atau
susunan protein yang ada pada sel tubuh. Akan tetapi, untuk beberapa
alasan (yang juga dapat disebabkan oleh genetik) tubuh gagal
mengubah homosistein menjadi sistein atau kembali menjadi metionin.
Pada akhirnya, terdapat kenaikan kadar homosistein, juga disebut
hiperhomosisteinemia, yang kemudian meningkatkan resiko
pembekuan darah, sekaligus stroke dan serangan jantung. Resiko
terbentuknya gangguan pembekuan darah dapat meningkat oleh faktor-
faktor berikut:
1. Obesitas
Hingga saat ini, ahli kesehatan masih tidak mengetahui
bagaimana obesitas meningkatkan resiko pembekuan darah. Tetapi
mereka yakin bahwa gaya hidup yang banyak duduk, kurang
bergerak, perubahan pada kimia darah, dan sebagainya, dapat
membentuk suatu hubungan yang menyebabkan pembekuan darah.
2. Pil Keluarga Berencana (KB)

5
 Pil KB meningkatkan kadar estrogen pada tubuh. Tetapi, pil
KB juga meningkatkan produksi faktor koagulasi yang
menyebabkan peningkatan resiko pembekuan darah.
3. Aterosklerosis
Kondisi di mana arteri mengeras karena timbunan plak.
Timbunan plak (kolesterol) memiliki tutup yang pada akhirnya
akan pecah. Ketika itu terjadi, tubuh akan mengirim trombosit dan
faktor koagulasi ke daerah tersebut untuk memperbaiki robekan.
Kemudian, hal itu akan menyebabkan pembentukan gumpalan
darah yang dapat semakin mempersempit jalan aliran darah.

Tiga hal utama yang mempengaruhi kerentanan seseorang mengalami

trombus:
1. Dinding pembuluh darah yang rentan mengalami luka, misal dinding
pembuluh darah yang telah mengalami plak arterosklerosis sebelumnya
2. Aliran darah yang tidak normal, misal aliran darah pada penderita
hipertensi, aliran darah pada percabangan pembuluh darah
3. Penyakit kelainan pembekuan darah

Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet
biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada
kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat
perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa
jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat
menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi
dari sebab lain, terutama trauma.
Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat
persalinan. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya,
seperti ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis.
Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini jarang. Sebagian besar
merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak terdiagnosis.

6
 Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan
yang berupa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi
abnormalitas yang didapat biasanya yang menjadi masalah. Hal ini dapat
berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma HELLP,
IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat
hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita
yang tidak hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional
dapat terjadi setelah perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi
cairan kristaloid dan transfusi PRC, DIC, yaitu gangguan mekanisme
pembekuan darah yang umumnya disebabkan oleh hipo atau afibrinigenemia
atau pembekuan intravascular merata (Disseminated Intravaskular
Coagulation)
DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh
hipoperfusi jaringan, yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan
tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D-dimer
dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin
(thrombin time).

2.3 Patofisiologi
Kelainan koagulasi generalisata ini dianggap sebagai akibat dari
lepasnya substansi – substansi serupa tromboplastin yang berasal dari produk
konsepsi ke dalam sirkulasi darah ibu atau akibat aktivasi factor XII oleh
endotoksin. Setelah itu mulailah serangkaian reaksi berantai yang
mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, pembentukan dan pengendapan
fibrin dan, sebagai konsekuensinya, aktivasi sistem fibrinolitik yang normalnya
sebagai proteksi. Gangguan patofisiologi yang kompleks ini menjadi suatu
lingkaran setan yang muncul sebagai diathesis perdarahan klinis dengan
berubah – ubahnya hasil rangkaian tes pembekuan darah sehingga
membingungkan.

7
2.4 Klasifikasi
Penyebab lain terjadinya perdarahan pada trimester tiga adalah adanya
gangguan pembekuan darah. Pada saat terjadi perdarahan, maka secara normal
dalam tubuh terjadi proses keseimbangan (homeostatis) dan fibrinolisis.
Sestem homeostatis berfungsi menghentikan aliran darah dari pembuluh darah
yang cedera, sebagian melalui pembentukan benang-benang fibrin yang tidak
larut. Fase-fase proses koagulasi melibatkan interaksi faktor-faktor koagulasi
dimana setiap faktor secara berurutan mengaktifkan faktor berikutnya. Sistem
fibrinolisis mengacu pada proses dimana fibrin terbagi menjadi produk
degradasi fibrin (penghancuran benang-benang fibrin) dan memperbaiki
sirkulasi. Indikasi adanya gangguan pembekuan darah: riwayat perdarahan
abnormal, penurunan kecenderungan perdarahan yang tidak lazim, dan laporan
penyimpangan temuan laboratorium. Gangguan pembekuan darah yang akan
dibahas yaitu pembekuan normal dan gengguan pembekuan lain.
1. Gangguan Pembekuan Normal
Gangguan pembekuan normal adalah sindrom
defibrinasi/koagulopati defibrinasi/ Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC), yaitu bentuk patologis pembekuan yang difus dan
mengkonsumsi sejumlah besar faktor pembekuan, menyebabkan
perdarahan interna/eksterna yang luas. Secara sederhana, DIC merupakan
suatu konsumsi faktor pembekuan darah dalam jumlah besar.
Tanda dan gejala terjadinya DIC, pada pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya perdarahan yang tidak lazim, yaitu adanya
perdarahan spontan dari gusi atau hidung, munculnya petekie di sekeliling
manset pada lengannya saat pemeriksaan tekanan darah. Perdarahan
berlebihan dapat terjadi dari tempat trauma, misal pada tempat injeksi,
tempat pungsi vena, daerah pubis dan vulva setelah pencukuran, dan
cedera akibat insersi kateter utin. Gejala yang lain adalah takikardi dan
diaforesis; penurunan trombosit, fibrinogen dan protrombin (faktor-faktor
yang dikonsumsi selama koagulasi).

8
 Pada DIC, fibrinolisis mula-mula meningkat, tetapi kemudian
menurun hebat. Pemecahan fibrin meningkatkan akumulasi produk
degradasi (pemisahan) fibrin dalam darah. Produk degradasi fibrin
mengandung materi-materi antikoagulan, sehingga masa protrombin
menjadi lama. Waktu perdarahan normal, waktu koagulasi
memperlihatkan tidak ada bekuan, waktu retraksi bekuan menunjukkan
tidak ada bekuan.
DIC dapat mengakibatkan terjadinya gagal ginjal, untuk itu
pengeluaran urin harus dipantau, pertahankan pengeluaran lebih dari 30
mL/jam. Berikan juga oksigen melalui sungkup yang dipasang ketat 10-12
L/menit. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memperbaiki
penyebab dasar, misalnya pengangkatan janin yang mati, terapi infeksi,
dan pengangkatan solusio placenta. Prognosis ibu dan janin bergantung
pada derajat dan luas gangguan penyebab juga respon ibu terhadap terapi
dengan cepat dan tepat. Resiko msternal lebih jauh meningkat apabila
terjadi kematian janin dalam rahim.
2. Gangguan Pembekuan Lain
Gangguan pembekuan lain yang akan dibahas adalah Purpura
Trombositopenia Autoimun (ATP) dan Isoimunisasi (Rh) D.
a. Purpura Trombositopenia Autoimun
Purpura Trombositopenia Autoimun (ATP) merupakan
ganguan autoimun dimana antibodi antitrombosit menurunkan
rentang hidup trombosit. Trombositopenia, kerentanan kapiler, dan
peningkatan waktu perdarahan merupakan tanda diagnostik gangguan
ini. ATP dapat menyebabkan terjadinya perdarahan setelah kelahiran
melalui SC atau akibat laserasi perineum, vagina, dan cerviks. Insiden
perdarahan postpartum pada uterus atau terjadinya hematoma juga
meningkat pada ATP.
kasus ini, transfusi trombosit diberikan untuk
mempertahankan hitung trombosit 100.000/mm3. Kortikosteroid juga
diberikan jika diagnosis ditegakkan sebelum atau selama kehamilan.

9
 ATP dapat menyebabkan terjadinya trombositopenia neonatus, terjadi
pada sekitar 50% kasus dan diasosiasikan dnegan mortalitas yang
tinggi.
b. Isoimunisasi (Rh) D
Semua darah manusia dibentuk oleh kelompok darah ABO.
Sebagian besar manusia memiliki suatu antigen permukaan sel darah
merah pada sistem golongan darah rhesus. Mereka yang mempunyai
antigen dipertimbangkan sebagai Rh(D) positif, dan mereka yang
tidak mempunyai faktor Rh, disebut Rh(D) negatif. Antigen Rh
selanjutnya dikategorikan ke dalam suatu kompleks antigen C, D, E,
c dan e. Antigen D (yang akan dibahas) paling sering dihubungkan
dengan penyakit hemolisis pada janin dan bayi baru lahir. Ada
tidaknya antigen D merupakan aspek terpenting pada pengkategorian
faktor Rh dan antigen terkait. Jadi, istilah Rh(D) positif menjelaskan
bahwa terdapat antigen D, dan tidak adanya antigen D berkaitan
dengan Rh(D) negatif. Angka insiden Rh(D) negatif pada orang
Indonesia sekitar satu hingga dua persen dari total populasi. Orang
Eropa berkulit putih sekitar 15 persen, Negro Amerika sekitar lima
hingga delapan persen, dan penduduk asli Amerika sama dengan
Indonesia yaitu sekitar satu persen.
Apabila seorang wanita tidak mempunyai antigen terhadap
antigen Rhesus D (jika ia Rhesus negative), maka ia akan membangun
antibody melawan factor Rh jika Rh tersebut dimasukkan ke dalam
darahnya. Hal ini dapat terjadi pada saat transfuse darah dengan Rh(D)
positif atau jika wanita mengandung janin dengan Rh(D) positif dan
ada darah masuk ke dalam sirkulasi darah ibu. Karena darah antara
ibu dan janin berasal dari sumber yang berbeda sama sekali, hal ini
tidak selalu menjadi masalah.
Supaya terjadi isoimunisasi Rh(D), ibu harus Rh(D) negative
dan janin Rh(D) positif. Sel darah merah janin harus masuk ke dalam
sirkulasi darah ibu dalam jumlah cukup. Ibu juga harus mempunyai

10
 kemampuan imunogenik untuk memproduksi antibody terhadap
antigen. Waktu paling umum terjadinya perdarahan pada janin-ibu
adalah pada saat pelahiran bayi.
Ketika sel Rh(D) positif dimasukkan ke dalam serum wanita
dengan Rh(D) negative, tubuhnya akan membentuk antibody anti-D.
Masuknya sejumlah darah janin ke dalam sirkulasi ibu dapat
merangsang pembentukan antibody yang dapat menyebabkan
hemolysis sel darah janin kehamilan selanjutnya. Ketika ibu memiliki
antibody anti , antibody ini dapat diangkut ke sirkulasi janin melalui
placenta. Akibatnya sel darah merah janin menjadi rusak, diikuti
anemia, dekompensasi jantung, bahkan hydrops fetalis dan
kemungkinan kematian pada masa janin atau pada masa neonates dini,
tergantung keparahan reaksi dan keefektifan penatalaksanaan.

2.5 Manifestasi Kinis

Trombus yang kecil tidak menimbulkan gejala apapun. Namun bila
trombus sudah menyumbat sehingga aliran darah menurun maka akan timbul
gejala. Gejala yang umum adalah rasa nyeri akibat sel-sel tubuh tidak mendapat
suplai oksigen. Gejala lainnya adalah kulit akan teraba dingin, juga nadi terasa
lemah akibat sumbatan. Perdarahan berlangsung terus, merembes dari tempat
tusukan,Adanya trombosis vena dalam Keguguran, terutama saat 6-9 bulan,
Hipertensi selama kehamilan, Terasa hangat pada kulit tepat di atas gumpalan
darah, Kulit memerah, Sesak napas, Terasa pening, Batuk, Nyeri pada
punggung bagian atas atau dada, Tidak sadarkan diri, Kaki bengkak, Terkena
stroke di usia muda

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Ada berbagai dokter yang dapat mendiagnosa, mengobati, dan
mengatasi gangguan pembekuan darah. Untuk situasi yang lebih kompleks
atau apabila penyebabnya adalah genetik, dokter umum akan merujuk
pasien pada hematolog, yaitu dokter dengan spesialisasi darah. Bagi

11
mereka yang mengalami pembekuan darah di dalam sistem peredaran darah,
seorang kardiolog akan dapat membantu. Tetapi bila ditemukan pada ginjal,
seorang nefrolog yang akan dibutuhkan. Diagnosis untuk trombofilia
membutuhkan berbagai pengujian seperti Pemeriksaan genetik,
Pemeriksaan darah, Pengujian fisik, MRI scan, Venografi, Ultrasound
(USG), CT scan Bila keadaannya dianggap ringan, terutama apabila
gumpalan darah masih belum terbentuk, kemungkinan pasien tidak
membutuhkan pengobatan apapun. Namun, penting untuk selalu memantau
perkembangan penyakitnya. Tujuan pertama adalah memastikan bahwa
pembekuan darah tidak akan berlebihan dan tidak akan menyebabkan
bahaya untuk organ tubuh.
Bagi mereka yang telah atau dianggap beresiko terkena pembekuan
darah, biasanya akan diberikan zat anti-pembeku. Obat ini, yang juga
disebut pengencer darah, mencegah faktor protein dan trombosit menyatu
untuk membentuk gumpalan darah. Beberapa jenis yang terkenal adalah
heparin dan warfarin. Selain bermanfaat, obat ini juga mengandung resiko,
termasuk kemungkinan mengalami gangguan pendarahan. Oleh sebab itu,
pasien harus bekerja sama dengan dokter untuk memantau efektivitas dan
pengunaan obat tersebut.
Untuk situasi darurat, dokter dapat memberikan trombolitik, yaitu obat
dengan reaksi-cepat untuk melawan pembekuan darah. Gumpalan darah
juga dapat dihancurkan dengan menggunakan kateter.
Didapatkan pada semua parturient dengan HPP Primer yaitu data
subyektif berupa Keluar darah bergumpal dari alat kemaluan, inspeksi Adanya
pengeluaran darah > 400 cc, parturient tampak pucat, pada keadaan serius
tampak tanda-tanda syok Pada kehilangan darah lebih dari 25%, dijumpai TTV,
Tensi turun, nadi lemah dan cepat, respirasi meningkat, suhu turun
Khusus DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Perdarahan
dari tempat lain, missal vagina, hidung, gusi, kulit, dll. Darah yang keluar sama
sekali tidak ada gumpalan, walau sudah terkena udara Klausal PPP karenan
gangguan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan

12
 apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan
sebelumnya. Akan ada tedensi mudah terjadi perdarahn setiap dilakukan
penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas
jahitan, suntikan, perdarahan digusi, rongga hidung dan lain-lain.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasilpemeriksaan faal
hemostatis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibriogenemia dan terdeteksi adanya
FDP ( fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protombin dan PTT
( Partial Thromboplastin Time) (Sarwono, 2008).

2.7 Penatalaksanaan
1. Transfusi Trombosit
Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika
keadaan pasien sudah sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan
perdarahan masif, memerlukan tindakan invasif, atau memiliki risiko
komplikasi perdarahan. Terbatasnya syarat transfusi ini berdasarkan
pemikiran bahwa menambahkan komponen darah relatif mirip menyiram
bensin dalam api kebakaran, namun pendapat ini tidak terlalu kuat,
mengingat akan terjadinya hiperfibrinolisis jika koagulasi sudah maksimal.
Sesudah keadaan ini merupakan masa yang tepat untuk memberi trombosit
dan komponen plasma, untuk memperbaiki kondisi perdarahan. Satu-
satunya terapi medikamentosa yang dipakai ialah pemberian antitrombosis,
yakni heparin. Obat kuno ini tetap diberikan untuk meningkatkan aktivitas
antitrombin III dan mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Obat ini
tidak bisa melisis endapan koagulasi, namun hanya bisa mencegah
terjadinya trombogenesis lebih lanjut. Heparin juga mampu mencegah
reakumulasi clot setelah terjadi fibrinolisis spontan. Dengan dosis dewasa
normal heparin drip 4-5 U/kg/jam IV infus kontinu, pemberian heparin
harus dipantau minimal setiap empat jam dengan dosis yang disesuaikan.
Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadi saran
khusus pada jurnal-jurnal hematologi.

13
2. Hitung Nilai Thrombosit
Pasien perlu dirawat bila secara klinis ada gangguan pembekuaan
darah atau dari serangkaian pemeriksaan laboratorium diperlihatkan
adanaya kemunduran fungsi pembekuan darah secara progresif. Jika tes
koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya
perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari
terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma
HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan
septikemia. Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang
mendasari dan kelainan hemostatik.
Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami
koagulopati dilusional. Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan
penggantian produk darah bersifat sangat esensial. Perlu saran dari ahli
hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati.
Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan
pada pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran
trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung
trombosit sebesar 5.000 – 10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan 10
unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung
trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila
hitung trombosit 10.000 – 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan
operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang
masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit
hanya 3 – 4 hari.
Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor
pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian
plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi
dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan
koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar
yang dibekukan harus dipakai secara empiris.

14
 Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII
dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia A,
hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-faktor
ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta
bervariasi menurut keadaan klinis.
Nilai normal Kehamilan DIC
Hitung trombosit Sama Lebih rendah
150.000-400.000/mm3
Waktu protombin yang Memendek Memanjang
cepat
75-125%
Waktu protomboplastin Memendek Memanjang
parsial
30-45%
Waktu thrombin Memendek Memanjang
10-15 detik
Pengukuran fibrinogen 300-600 mg% Menurun
(atau titer) 200-400
mg%
Produk-produk pecahan Negative Dapat diukur
fibrin
Pengukuran faktor V Sama Menurun
75-125%
Pengukuran faktor VII Mungkin meningkat Menurun
50-200%

Tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan sumber material

serupa tromboplastin, tetapi evalusai produk konsepsi akan mendatangkan
resiko perdarahan vaginal atau bedah. Dengan alasan inilah, proses

15
 pembekuaan normal harus dipulihkan lebih dahulu sebelum melakukan
persalinan operatif.
3. Pemberian faktor-faktor pembekuan
4. Menghambat proses patofisiologi dengan antikoagulasi heparin samapi
faktor-faktor pembekuan pulih kembali
Cara pengobatan yang akan dipilih tergantung kepada ancaman jiwa pasien
segera akibat perdarahan yang aktif pada saat diagnosis ditegakkan atau akibat
persalinan yang akan segera terjadi. Bila dicurigai ada perdarahan aktif dari
uterus dari persalinan operatif, harus diberikan pengobtan sebagai terjadi :
1. Monitor tanda-tanda vital secara kontiyu termasuk pengukuran tekanan
vena sentral dan mempertahankan produksi urin
2. Berikan oksigen melalui masker
3. Mengatasi syok dengan segera adalah penting, bila memungkinkan dengan
darah lengkap segar.
4. Pemberian faktor-faktor pembekuan : pengobatan denga plasma beku
segar lebih disukai daripada dengan preparat depot fibrinogen (pooled
fibrinogen) komersial karena dapat memperkecil resiko penularan
hepatitis, pengantian volume tambahan, serta tersediannya aneka macam
faktor-faktor pembekuaan. Setiap liter plasma beku segar dapat diharapkan
mengandung 2-3 g fibrinogen.
5. Karena kira-kira diperlukan 2-6 g fibrinogen, bila hal tidak dapat
disediakan dengan perpara tersebut (baik karena tidak tersedia atau karena
masalah-masalah hipervolema) dapat dipakai fibrinogen depot komersial.

Masalah utama yang berkaitan dengan pengantian fibrinogen dengan

menggunakan salah satu preparat tersebut di atas adlah waktu psruhnya yang
singkat kalkau ada banyak trombhin dan timbunan fibrin intravaskuler lebih
lanjut. Dengan alasan inilah, preparat-preparat tersebut hanya boleh digunakan
untuk segera mengendalikan perdarahan sebelum persalina ndan pertama bila
persalinan harus dilaksankan dengan operasi seksio sesaria.

16
 Dengan demikian prosedur pengobatan seperti di atas serta melakukan
pengosongan uterus, biasanya akan terjadi perbaikan spontan pembekuan
darahnya, sehingga tidak diperhatikan terapi lebih lanjut. Bila tidak ada
perdarahan uterus dan persalinannya dapat ditunda (yaitu, sindrom janin mati
yang tertinggal dalam uterus tetapi jelas tidak ada soluiso plasenta), tindakan
sebagai berikut dilakukan :
1. Heparinisasi : 100 IU/kg setiap 4 jam, atau 600 IU/kg/24 jamdenga infuse
kontiu Pemberian heparin dihentikan setelash terjadi perbaikan faktor-
faktor pembekuan kedalam batas normal, dan hanya dalam keadaan inilah
persalina boleh dilaksanakan Terapi fibrinogen jarang dilakukan jika
sekiranya diindikasikan pada pasien obstetric selalu karena DIC dan akan
berhenti sendiri setelah pengobtan primer. Kita harus selalu ingat bahwa
keberadaan fibrinolisis merupakan suatu respons protektifterhadap
koagulasi intravaskuler. (Schward, 2000)

2.8 Komplikasi
Komplikasi-komplikasi obstetric yang diketahui berhubungan dengan
DIC (Koagulasi Intravaskuler Diseminata) :
1. Sepesi oleh kuman gram negative, terutama yang mneyertai dengan
abortus septic
2. Syok berat
3. Pemberian cairan hipertonik ke dalam uterus (Schward, 2000)

Pada ibu yang menderita pembekuan darah, kadar asam empedu akan
meningkat dan akan menghasilkan racun yang akan memasuki darah ibu dan
mengakibatkan beberapa gejala. Kondisi seperti ini harus segera diidentifkasi
karena bisa mendatangkan dampak yang serius untuk kesehatan bayi, terutama
jika sudah memasuki masa kehamilan 36 minggu.
Kemudian dampak yang dapat ditimbulkan Resiko terbentuknya
gangguan pembekuan darah dapat meningkat oleh faktor-faktor berikut:

17
 1. Obesitas hingga saat ini, ahli kesehatan masih tidak mengetahui
bagaimana obesitas meningkatkan resiko penbekuan darah. tetapi mereka
yakin bahwa gaya hidup yang bayak duduk, kurang bergerak,perubahan
pada kimia darah dsb dapat membentuk suatu hubungan yang
menyebabkan pembekuan darah.
2. Pil keluarga brencana ( KB )
Pil kb dapat meninkatkan kadar estrogen pada tubuh. tetapi, pil KB
juga meningkatkan produksi faktor koagulasi yang menyebabkan
peningkatan resiko pembekuan darah.
3. Aterosklerosis
Kondisi dimana arteri mengeras karena timbunan plak (kolesterol )
memiliki tutup yang pada akhirnya akn pecah. ketika itu terjadi, tubuh
akan mengirim trombosit dan faktor koagulasi ke daerah tersebut untuk
memperbaiki robekan. kemudian, hal itu akan menyebabkan pembentukan
gumpalan darah yang dapat semakin mempersempit jalan alran darah.

2.9 Pencegahaan
1. Bergerak (Darah bisa menumpuk di kaki saat Anda duduk dalam waktu
lama. Bila pekerjaan Anda menuntut untuk duduk dalam waktu lama,
sebaiknya luangkan waktuberjalan-jalan setiap 1 atau 2 jam)
2. Hidup sehat (Segera ubah kebiasaan buruk seperti merokok atau makan
berlebih agar berat badan tetap normal. Selain itu, minumlah banyak air
untuk mengurangi risiko penggumpalan darah)
3. Hati-hati dengan obat-obatan tertentu (Risiko DVT juga dapat meningkat
saat mengonsumsi pil kontrasepsi. DVT juga bisa diturunkan dari keluarga
yang telah mengalami penyakit ini)
4. Mengetahui tanda dan gejala (DVT terkadang sulit diidentifikasi karena
gejala yang ditunjukkan hampir sama dengan gangguan lain. Perhatikan
bila kaki menunjukkan gejala seperti membengkak, sakit, kemerahan,
mengalami perubahan warna, dan kulit terasa hangat saat dipegang. Bila

18
 gumpalan darah sudah menjalar ke paru –paru biasanya dapat
menimbulkan sesak napas secara tiba-tiba)
5. Lebih proaktif (Bila tubuh menunjukan gejala pembekuan darah, cedera,
atau akan melakukan operasi, maka segeralah berkonsultasi ke dokter.
Informasikan kepada ahli media bila sedang mengonsumsi pil kontrasepsi,
pernah menjalani operasi, melakukan perjalanan panjang, atau cedera
dalam 8 minggu sebelumnya
6. Cara Alami Mengatasi Pembekuan Darah Dengan Mengkonsumsi Green
World Calcium Softgel.

2.10 Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas
35 tahun
b. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung,
keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan
berkunang-kunang.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam
kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli,
hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan
saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus
precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi
persalinan, manipulasi kala II dan III.
d. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi
e. Pengkajian fisik : Tanda vital :
1) Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
2) Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
3) Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
4) Suhu : Normal/ meningkat
5) Kesadaran : Normal / turun Fundus uteri/abdomen :
lembek/keras, subinvolusiv

19
6) Muka : pucat, terlihat cemas dan lemah, tidak ada
oedema
7) Mata : konjungtiva pucat, sclera putih, tidak ada
oedema, tidak ada perdarahan
8) Mulut : pucat, simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada
caries, bersih, tidak ada tonsillitis, ada perdarahan gusi
9) Leher : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
10) Ketiak : tidak ada luka, tidak ada benjolan
11) Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil
memanjang
12) Dada : simetris, tidak ada benjolan, pergerakan nafas
simetris.
13) Payudara : simetris, tidak ada luka, bersih,
hypervaskularisasi, hyperpigmentasi areola mammae, putting
menonjol : ASI belum keluar
14) Perut : Striae nigra (+), striae abicabs (+), linea nigra
(+), tidak ada luka bekas operasi, terlihat pembesaran di bawah
pusat.
15) Genetalia : oedem vulva (-), oedem uretra (-), terdapat
luka perineum derajat 2 dengan 5 jahitan, perdarahan > 500 cc,
tidak bergumpal, tidak ada tanda-tanda infeksi
16) Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )
17) Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang
18) Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusiv, TFU
teraba tidak sesuai, perut lembek, kontraksi buruk/tidak ada,
vesika urinaria penuh, nyeri tekan abdomen bawah.
19) Ekstremitas : atas : simetris, tonus bagus, turgor bagus
bawah : simetris, tonus bagus, turgor bagus, oedema (-),
Reflek patella : +/+

20
 2. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
pervaginam
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan
pervaginam
3. Cemas ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau
ancaman kematian
4. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan
5. Resiko shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan.
3. Intervensi
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Tidurkan pasien 1. Dengan kaki
volume cairan b/d tindakan keperawatn dengan posisi lebih tinggi akan
perdarahan selama....x....jam kaki lebih tinggi meningkatkan
pervaginam Klien dapat Mencegah sedangkan venous return
disfungsional bleeding badannya tetap danmemungkink
dan memperbaiki terlentang an darah keotak
volume cairan dan organ lain.
Rencana 2. Monitor tanda- 2. Perubahan tanda
tanda vital vital terjadi bila
perdarahan
semakin hebat
3. Monitor intake 3. Perubahan output
dan output setiap merupakan tanda
5-10 menit adanya gangguan
fungsi ginjal
4. evaluasi kandung 4. Kandung kencing
kencing yang penuh
menghalangi
kontraksi uterus
5. Lakukan masage 5. Massage uterus
uterus dengan merangsang
satu tangan serta kontraksi uterus
tangan lainnya dan membantu
diletakan diatas pelepasan
simpisis placenta, satu
tangan diatas
simpisismencega
h terjadinya
inversio uteri

21
2 Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Perubahan
jaringan b/d tindakan keperawatn vital tiap 5-10 perfusi jaringan
perdarahan selama...x...jam Tanda menit menimbulkan
pervaginam vital dan gas darah perubahan pada
dalam batas normal tanda vital
Rencana keperawatan 2. Catat perubahan 2. Dengan
warna kuku, vasokontriksi dan
mukosa bibir, hubungan
gusi dan lidah, keorgan vital,
suhu kulit sirkulasi di
jaingan perifer
berkurang
sehingga
menimbulkan
cyanosis dan suhu
kulit yang dingin
3. Kaji ada / tidak 3. Perfusi yang jelek
adanya produksi menghambat
ASI produksi
prolaktindimana
diperlukan dalam
produksi ASI
4. Tindakan 4. Monitor kadar
kolaborasi gas darah dan PH
( perubahan kadar
gas darah dan PH
merupakan tanda
hipoksia
jaringan)

22
3 Cemas/ketakutan Setelah dilakukan 1. Kaji respon 1. Persepsi klien
b/d perubahan tindakan keperawatn psikologis klien mempengaruhi
keadaan atau selama .....x.... Klien terhadap intensitas
ancaman kematian dapat mengungkapkan perdarahan paska cemasnya
secara verbal rasa persalinan
cemasnya dan 2. Kaji respon 2. Perubahan tanda
mengatakan perasaan fisiologis vital
cemas berkurang atau klien(takikardia,t menimbulkan
hilang akipnea, perubahan pada
gemetar ) respon fisiologis
3. Perlakukan pasien
secara kalem, 3. Memberikan
empati, serta dukungan emosi
sikap mendukung
4. Berikan informasi 4. Informasi yang
tentang perawatan akurat dapat
dan pengobatan mengurangi
cemas dan takut
yang tidak
diketahui

5. Bantu klien 5. Ungkapan

mengidentifikasi perasaan dapat
rasa cemasnya mengurangi
cemas

6. Kaji mekanisme 6. Cemas yang

koping yang berkepanjangan
digunakan klien dapat
dicegahdengan
mekanisme
koping yang
tepat.

23
4 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Catat perubahan 1. Perubahan tanda
perdarahan tindakan keperawatn tanda vital vital ( suhu )
selama ....x...jam merupakan
Tidak terjadi infeksi indikasi
(lokea tidak berbau terjadinya infeksi
dan TV dalam batas 2. Catat adanya 2. Tanda-tanda
normal ) tanda lemas, tersebut
Rencana tindakan kedinginan, merupakan
anoreksia, indikasi
kontraksi uterus terjadinya
yang lembek, dan bakterimia, shock
nyeri panggul yang tidak
terdeteksi
3. Monitor involusi 3. Infeksi uterus
uterus dan menghambat
pengeluaran involusi dan
lochea terjadi
pengeluaran
lokea yang
berkepanjangan
4. Perhatikan 4. Infeksi di tempat
kemungkinan lain
infeksi di tempat memperburuk
lain, misalnya keadaan
infeksi saluran
nafas,mastitis dan
saluran kencing
5. Berikan 5. pembalut yang
perawatan terlalu basah
perineal,dan menyebabkan
pertahankan agar kulit iritasi dan
pembalut jangan dapat menjadi media
sampai untuk pertumbuhan
bakteri,peningkatan
resiko infeksi

5 Resiko shock Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien 1. Peningkatan

hipovolemik b/d tindakan keperawatn untuk banyak intake cairan
perdarahan. selama....x....jam minum dapat
Tidak terjadi meningkatkan
shock(tidak terjadi volume
penurunan kesadaran intravascular
dan tanda-tanda dalam sehingga dapat
batas normal meningkatkan
volume
intravascular

24
 yang dapat
meningkatkan
perfusi jaringan

2. Observasitanda- 2. Perubahan tanda-

tanda vital tiap 4 tanda vital dapat
jam merupakan
indikator
terjadinya
dehidrasi secara
dini
3. Observasi 3. Dehidrasi
terhadap tanda- merupakan
tanda dehidrasi terjadinya shock
bila dehidrasi
tidak ditangani
secara baik.
4. Observasi intake 4. Intake cairan
cairan dan output yang adekuat
dapat
menyeimbangipe
ngeluaran cairan
yang berlebihan
5. Kolaborasi 5. Cairan intravena
dalam: dapat
(Pemberian meningkatkan
cairan infus / volume
transfusi ) intravaskular
yang dapat
meningkatkan
perfusi jaringan
sehingga dapat
mencegah
terjadinya shock

4. Implementasi
Impelementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang
telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakn mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat, dan bukan atas petunjuk petugas kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakn keperwatan yang didasarkan oleh
hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

25
5. Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman
kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.

26
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah Pendarahan
yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang ibu,
sehingga darah tetap mengalir. Disfungsi perdarahan dan pembekuan adalah
terjadinya kelainan dalam pembentukan pembekuan darah dimana hal ini
berhubungan dengan trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah.
Abnormalitas yang merupakan predisposisi seseorang mengalami perdarahan
dapat disebabkan oleh pembuluh darah, trombosit, dan setiap faktor koagulasi
plasma, fibrin atau plasmin. Tiga hal utama yang mempengaruhi kerentanan
seseorang mengalami trombus: Dinding pembuluh darah yang rentan
mengalami luka, misal dinding pembuluh darah yang telah mengalami plak
arterosklerosis sebelumnya. Aliran darah yang tidak normal, misal aliran darah
pada penderita hipertensi, aliran darah pada percabangan pembuluh darah.
Penyakit kelainan pembekuan darah
Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet
biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada
kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat
perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa
jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat
menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi
dari sebab lain, terutama trauma.

3.2 Saran
Kami merasa pada makalah kami banyak kekurangan, karena kurangnya
referensi dan pengetahuan pasa saat pembuatan makalah ini, kami sebagai
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun pada pembaca agar
kami dapat membuat makalah yang lebih baik lagi.

27
 Demikian makalah ini kamu buat untuk menambah pengetahuan dan
informasi yang benar guna mendapat kan apresiasi yang bisa digunakan untuk
perbaikan demi kepentingan bersama, sekian dan terima kasih.

28
 DAFTAR PUSTAKA
Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar

Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Manuaba, Ida Bagus Gede. 1999. Operasi Kebidanan, Kandungan dan Keluarga

Berencana Untuk Dokter Umum. Jakarta : EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gede. 2001. Kapita Selecta Penatalaksanaan Rutin Obstetri,

Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC.

Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri

Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Pilliterri, Adelle. 2001. Perawatan Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta : EGC.

Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta: Penerbit Widya

Medika

https://www.docdoc.com/id/info/condition/gangguan-penyumbatan/ (Diakses
pada tanggan 09 Mei 2018)

29