DAFTAR CHEKLIST ALKES RB

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

NAMA RUANGAN : RUANG BERSALIN

BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA BARANG JUMLAH LETAK KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BARANG ALKES P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM

1 BLUE LIGHT
2 BOX BAYI
3 DOPPLER
4 INFANT INCUBATOR
5 INFANT WARMER
6 INFUS PUMP & SYRINGE PUMP
7 KURSI RODA
8 LAMPU SOROT
9 LARINGOSKOP
10 MEJA TROLLY
11 OKSIGEN BLENDER
12 STERILISATOR
13 STETOSKOP ANAK
14 STETOSKOP DEWASA
15 TABUNG OKSIGEN 1 SET
16 TENSIMETER BAYI
17 TENSIMETER JARUM
18 TENSIMETER MONITOR
19 TERMOMETER
20 TIANG INFUS
21 TIMBANGAN BAYI
22 TIMBANGAN DEWASA
23 VAKUM EKSTRAKTOR
24 BED GINEKOLOGI
25 TEMPAT TIDUR RAWAT

KETERANGAN : √ Sesuai jumlah, letak dan kondisi Mengetahui,

x Tidak Sesuai jumlah, letak dan kondisi Dokter Penanggung Jawab
Ruang Bersalin

dr. Ika Reny Retnowat

NIP. 198503222010012031
NAMA RUANGAN : RUANG BERSALIN
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA BARANG JUMLAH LETAK KONDISI

1 2 3
BARANG ALKES P SM P SM P SM
1 BLUE LIGHT
2 BOX BAYI
3 DOPPLER
4 INFANT INCUBATOR
5 INFANT WARMER
6 INFUS PUMP & SYRINGE PUMP
7 KURSI RODA
8 LAMPU SOROT
9 LARINGOSKOP
10 MEJA TROLLY
11 OKSIGEN BLENDER
12 STERILISATOR
13 STETOSKOP ANAK
14 STETOSKOP DEWASA
15 TABUNG OKSIGEN 1 SET
16 TENSIMETER BAYI
17 TENSIMETER JARUM
18 TENSIMETER MONITOR
19 TERMOMETER
20 TIANG INFUS
21 TIMBANGAN BAYI
22 TIMBANGAN DEWASA
23 VAKUM EKSTRAKTOR
24 BED GINEKOLOGI
25 TEMPAT TIDUR RAWAT

KETERANGAN : √ Berfungsi dengan baik

X Tidak Berfungsi dengan Baik
 T
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P
 TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM
 25 26 27 28 29 30 31
P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab
Ruang Bersalin

dr. Ika Reny Retnowat

NIP. 198503222010012031
NAMA RUANGAN : IGD 24 JAM
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA BARANG JUMLAH LETAK KONDISI

1 2 3
BARANG ALKES P SM P SM P SM
1 LAMPU SOROT
2 LARINGOSKOP
3 MEJA TROLLY
4 OKSIGEN BLENDER
5 STERILISATOR
6 STETOSKOP ANAK
7 STETOSKOP DEWASA
8 TABUNG OKSIGEN 1 SET
9 TENSIMETER BAYI
10 TENSIMETER JARUM
11 TENSIMETER MONITOR
12 TERMOMETER
13 TIANG INFUS
14 TIMBANGAN BAYI
15 TIMBANGAN DEWASA
16 BED PASIEN
17 AED
18 EKG

KETERANGAN : √ Berfungsi dengan baik

X Tidak Berfungsi dengan Baik
 TANG
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM
 TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM

Dokter Penanggung

dr. Wisnu Budi P

 26 27 28 29 30 31
P SM P SM P SM P SM P SM P SM

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab 24 Jam

dr. Wisnu Budi Penangsang