ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NO. 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAIAN NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. N I P

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria/Wanita x)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8. Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat badan (Kg)

c. Rambut

9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN DEKAN
TAHUN
/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD

2. SLTP

4. SLTA

5. D.I

6. D.II

7. D.III/AKADEMI

8. D.IV

9. S.1

10. S.2

11. S.3

12. SPESIALIS I

13. SPESIALIS II

14. PROFESI

2. Kursus/Latihan di dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH / TANDA
LAMANYA / TGL /
NAMA / KURSUS LULUS SURAT
NO. BLN / THN / S.D. TEMPAT KETERANGAN
/ LATIHAN KETERANGAN
TGL / BLN / THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLAKU
GOL SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG GAJI
NO. PANGKAT RUANG YANG DIJADIKAN
MULAI POKOK
PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TGL. DASAR
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2. Perjalanan jabatan / pekerjaan

JABATAN / MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

NO.
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN BANA NEGARA / INSTANSI YANG

NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. TANDA JASA / PENGHARGAAN

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

TGL.
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

TGL.
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DAAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruab tinggi

NAMA KEDUDUKAN DAAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DAAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA SURAT KETERANGAN

NO. TANGGAL
KETERANGAN
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan
yang diambil pemerintah

…………………., …………………………..

Yang membuat

( ……………………………………………)

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau
dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )