Nama: Fina Fitriana Dwi N H

Kelas: D-III PMIK 2A/16040000085

MIK II
CONTOH FORMULIR VISUM ET REPERTUM KEJAHATAN SEKSUAL

Jl. Letnan Sudani, Karangsentul, Padamara, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah 53372
Telp: (0281) 6580400 Email: siagamedika.pbg@gmail.com

Purbalingga, ……………….
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini, ………………… dokter ………… pada RSU Siaga
Medika Purbalingga atas permintaan dari kepolisian ……………….. dengan suratnya nomor
…....………… tertanggal …………….. maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
……………… pukul …………… bertempat di RSU Siaga Medika Purbalingga, telah
melakukan pemeriksaan korban denagn nomor registrasi ……………... yang menurut surat
tersebut adalah :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Warga negara :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam kesadaran ..............., dengan keadaan umum .............., emosi ..............,
sikap selama pemeriksaan ................
2. Penampilan ................, pakaian ................
3. Korban mengaku .................

4. Riwayat haid ................ Hari pertama haid terakhir ..............

5. Riwayat perkembangan seksual ................... Gigi ke VII dan gigi ke VIII ..............
6. Pada tubuh korban ditemukan luka-luka :

7. Pada pemeriksaan alat kelamin :

a. Bagian luar :
b. Selaput dara :
c. Liang senggama :
d. Mulut leher rahim :
8. Pemeriksaan laboratorium :
9. Benda bukti yang diserahkan kepada polisi

KESIMPULAN

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang – Undang Hukum Acara
Pidana.

Dokter Pemeriksa

Ttd dan nama terang