………….., ......................…….

2019

KEPADA
YTH. BUPATI SOPPENG
DI,-
WATANSOPPENG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NO. TLP/HP :

DENGAN HORMAT MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 8 (DELAPAN) LEMBAR;
B. FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CPNS.
C. FOTOKOPI KARTU KELUARGA DAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP).
D. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI.
E. FOTOKOPI LEGALISIR BUKTI SERTIFIKAT/BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM
STUDI.
F. FOTOKOPI IJAZAH SD, SMP DAN SMA
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
H. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
I. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
J. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
K. SURAT PERNYATAAN (ANAK LAMPIRAN 4 PERKA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018).
L. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS.
M. FOTOKOPI LEGALISIR SURAT TANDA REGISTRASI (STR). *)
N. FOTOKOPI LEGALISIR SERTIFIKAT PENDIDIK. **)
O. FOTOKOPI KEPUTUSAN/BUKTI PENGANGKATAN PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR SEBAGAI
TENAGA HONORER; ***)
P. SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS; ***)
Q. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER; ***)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai 6000

……………………………..………

*) Bagi Tenaga Kesehatan

**) Bagi Tenaga Guru
***) Bagi Eks Tenaga Honorer kategori II