Balikpapan, 12 Januari 2019

Yth Kabag. Akademik

Institut Teknologi Kalimantan
Di Balikpapan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alamsyah

NIPH : 100116075

Jabatan : Staff Pengajar

Satuan Organisasi : Institut Teknologi Kalimantan

Dengan ini mengajukan permintaan izin selama 10 Hari pada tanggal 14 s/d 25 Januari 2018

karena:

1. Mengjenguk orang tua di kampung halaman

2. Mengantar istri dan anak kembali ke kampung halaman

Alamat Saya selama menjalankan izin ini adalah Kompleks Pabrik Kertas Gowa Sulawesi Selatan

Jln. Kelapa no. 26 Kelurahan RomangLompoa Kecematan Bontomarannu.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

Samsu Dlukha Nurcholik, S.T., M.Sc. Alamsyah

NIPH. 100115002 NIPH. 100116075