PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 2 KABUPATEN TEBO
Alamat : Jl. M. Hatta Wirotho Agung Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo Telp. 0747 431895

Nomor : 421.5/ 463 / SMK N 2 TB / 2011

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Izin Tempat
Praktek Kerja Industri (Prakerin)

Kepada
Yth. Bapak Pimpinan ………………………………..
Di
........................................

Dengan hormat,

Sehubungan dengan program kurikulum Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) bahwa setiap siswa
wajib mengikuti kegiatan Praktek Kerja Industri (Prakerin).

Sesuai dengan program ini kami bermaksud menyelenggarakan Prakerin siswa/siswi kami di
Instansi/Perusahaan yang Bapak pimpin selama 6 (enam) bulan mulai dari 01 Januari 2012 sampai
dengan 01 Juni 2012. Adapun siswa/siswi yang direncanakan terdiri dari Jurusan Multimedia
sebanyak 3 (tiga) orang.

Untuk kejelasan dan tanggapannya, maka permohonan ini kami lampirkan Quisioner untuk dapat
di isi dan dikirimkan kembali kepada kami.

Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh harapan, atas perhatian dan izinnya kami
ucapkan terima kasih.

Rimbo Bujang, 09 nov 2011

Kepala SMKN 2 Kab. Tebo

YUMADI, S.Pd
NIP : 19660221 199201 1 002
 QUISIONER

Kami pimpinan/atas nama pimpinan : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Alamat perusahaan/Instansi : .......................................................................
Menyatakan :

Jawaban
No Pernyataan Penjelasan
Ya Tidak
Bersedia menerima siswa peserta 1. Bila ya, jumlah yang diterima
1 Prakerin dari SMK Negeri 2 sebanyak ........ orang.
Kabupaten Tebo
Jangka waktu lamanya Prakerin 2. Jika tidak sesuai, maka yang
sesuai dengan program sekolah. diizinkan dari
2
tanggal ...............
s/d ..................2011
Peserta di sediakan akomodasi : 3. a Bila ya, mohon dijelaskan
a. Tempat penginapan tata caranya.
3
b. Makanan utama/snack b.
selama praktek.
Peserta perlu membawa 4. Jika ya, apa saja yang dibawa
4
peralatan praktek.
Disiplin yang harus dipatuhi 5.
5
siswa selama praktek.
Adakah insentif untuk siswa 6. Bila ya, sebanyak ..............
6
selama pelaksanaan prakerin. setiap siswa.

Catatan / saran – saran: ..............................., ............................. 2011

...................................................... Pimpinan,
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
...................................................... ............................................