(Form Surat Pemberitahuan Hasil PE DBD)

PUSKESMAS ……………………….
DINAS KESEHATAN KEBAPATEN/KOTA*) …………………………..

…………………., ……………..Tahun…..
Nomor : ………………….
Lampiran : Formulir PE
Hal : Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan ...............................
di-
..........................

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi
penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD:
Nama Penderita: ………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nama KK : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
RT : …………. RW : …………. Kel/Desa : ……….......……….

dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat*) tanda-tanda penularan setempat kasus

demam berdarah di wilayah tersebut.
Oleh karena itu di wilayah RT/RW ………… Kel/Desa ………………. perlu dilakukan:

Penyuluhan kepada masyarakat.

 Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk
(PSN 3MPlus)
Larvasidasi
Pengasapan(fogging), rencananya akan kami lakukan pada tgl
……………………..........................…

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan
membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Keterangan : KEPALA PUSKESMAS ……………

*)
Coret yang tidak perlu

Beritanda (V) untuk kegiatan (.....................................................)

yang akan dilakukan NIP.

Tembusan Kepada Yth.

Camat ........................