PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

Jl. Jend.A. H. Nasution. No. G-37 KambuTelp. 3193176 (0401)

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

Sumber Informasi : ……………………………………….. Tanggal : Jam :
Ruang Rawat Inap : ……………………………………….
Alasan masuk : …………………………………………….... Faktor Predisposisi/ presipitasi :
……………………………………………………………………….. 1. Pernah mengalami gangguan jiwa : Ya/Tidak
……………………………………………………………………….. 2. Pengobatan sebelumnya :
……………………………………………………………………….. o Berhasil
……………………………………………………………………….. o Kurang berhasil
……………………………………………………………………….. Frekuensi dirawat : ……….. kali
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak Tempat dirawat : ………………………..
Pemeriksaan Fisik : o Rutin minum obat
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Tidak rutin
Tanda Vital : Assessment Nutrisi : o Putus obat
TD : mmHg BB : Kg 3. Riwayat penyakit fisik :
Nadi : x/menit TB : Cm o Trauma kepala Usia : ………………
RR : x/menit o Sakit panas/kejang Usia : ………………
S : °C o Hipertensi Usia : ………………
Assessmen Nyeri : o Meningitis Usia : ………………
o Diabetes Mellitus Usia : ………………
o Lain-lain : ………………………………………………
……………………………………………………………….
4. Riwayat anggota keluarga dengan gangguan
jiwa : Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Pengobatan
Skala Nyeri : ………………………………
……………………………. …………. ………………….
Assessmen Risiko Jatuh Edmonson (lembar lain)
……………………………. …………. ………………….
Psikososial
……………………………. …………. ………………….
1. Genogram (3 Generasi)
5. Riwayat kekerasan fisik/ kriminal
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
 Aniaya Fisik ….Th …. Th …..Th
 Aniaya seksual ….Th …. Th …..Th
 Penolakan ….Th …. Th …..Th
 KDRT ….Th …. Th …..Th
 Tindak kriminal ….Th …. Th …..Th
 6. Riwayat pekerjaan
o PHK
o Gagal cari kerja
o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : ………………………….
7. Riwayat status marital
o Perceraian
Keterangan : o Gagal menikah
____ Garis hubungan Klien o Pasangan meninggal
Laki-laki Perempuan o Lain-lain : ……………………..
X Meninggal Keluarga 8. Riwayat hubungan sosial
Tinggal serumah menderita o Mudah bergaul
ggn jiwa o Tidak pernah bergaul
o Jarang bergaul

Psikososial (lanjutan) 9. Riwayat pendidikan

2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir …………
a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
…………………………………………… o Putus sekolah
…………………………………………… o Tidak naik kelas
b. Identitas :
…………………………………………… Psikososial (lanjutan)
…………………………………………… 3. Hubungan sosial :
c. Peran : a. Orang terdekat : ………………………….
…………………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
…………………………………………… ……………………………………………
d. Ideal diri c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………… ………………………………
…………………………………………… 4. Spiritual :
e. Harga diri a. Nilai dan keyakinan : …………………………..
…………………………………………… ………………………………………………….
…………………………………………… b. Kegiatan ibadah : ………………………………
………………………………………………….
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 5. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
 o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
2. Pembicaraan 6. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan pembicaraan
3. Aktivitas motorik 7. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/ perabaan
o Tegang Penciuman/ Pengecapan
o Mondar-mandir Penjelasan : ………………………………………….
o Gelisah ………………………………………………………..
o Agitasi ………………………………………………………...
o TIK
o Grimasen
o Tremor
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
4. Afek 8. Proses Pikir
o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

9. Isi Pikir 11. Memori

o Observasi : ……………………………………… Gangguan daya ingat:
…………………………………………………… o Saat ini
o Fobia : …………………………………………... o Jangka pendek
…………………………………………………… o Jangka panjang
o Hipokondria o Konfabulasi
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Pikiran magis o Mudah beralih
 o Waham : o Tidak mampu berkonsentrasi
o Curiga o Tidak mampu berhitung sederhana
o Nihilistik o Tidak mampu berhitung kompleks
o Agama
o Somatik 13. Kemampuan Penilaian
o Sisip pikir o Gangguan penilaian ringan
o Kontrol pikir o Gangguan penilaian bermakna
o Kebesaran
o Siar pikir
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
2. Toileting 1. B
a. Berkemih a
Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. B 2. BantuanB 3.Mandiri
B
b. Buang air besar Bantuan
n Total Minimal
3. Mandi 6. Ba
Bantuan Total 7.BantuanaB Minimal 5. aB
Mandiri
t
4. Berpakaian 10. an B
Bantuan Total 8.Bantuanna B Minimal 9. naB
Mandiri
13. uB 11.
5. Berdandan/ berhias nta
Bantuan
aaB
Total 12. tnB
Bantuan a Minimal tnB
Mandiri
14. B
a
16. 15. B
6. Istirahat dan tidur Bantuan
tun Total tuan
Bantuan Minimal tuan
Mandiri
7. Penggunaan Obat 19. nnB
Bantuan a Total 18.Bantuan
B a Minimal 17. aB
Mandiri
20. uatB
a 22. a
unt
aB 21. naun t
atB
8. Pemeliharaan kesehatan tanun 9. Aktifitas atn
u di dalam rumah aua
Perawatan lanjutan Ya T ant
Tidak
u nnat
Mempersiapkan makanan tnn
24. n
23. a
ntu B
nua nua
Sistem pendukung YaB oTidak 27. Btn
Mencuci u pakaian utan
a
n
T B an n
10. Aktivitas di luar rumah 26. aB 25.
tnua a
28. aBuT
Menjaga ta kerapihan rumah aT ut
Ya na To an 29. B
naao Tn T n
Belanja
32. auaTidak
n nB
Mengatur un keuangan noau
Transportasi Ya tnB 31.
otTTidak
an t
30. B
a n
tnat o T tonTa
34. B lT
33.
aut taon tuB a Mekanisme koping anutan tTo aTtT o
T n
Adaptif anau alotT uaan n
taulaot Maladaptif lao t
o Bicara dengan orang lain nta B To ant o Banyak T o merokok o T
ltaT tu
naoTlta ltaT
n
tu aaot ntu u t to al
n l
B n antB al
ua nlota ua a
oa
l aB to
l
T B
t
a T
a TaatB
n
laB at
a
n l an n aBl
oT anBa T
o oTlna naB
n uB nl la
to nta ot
laB toltnB
T a tBnB a
l
T a T T aB
n a
at n
tu ta o
atB t
u tn
nB auB
 o Melakukan aktivitas konstruktif o Reaksi lambat/ berlebihan
o Olahraga o Menghindar
Lain-lain:……………………………………… o Mencederai diri
………………………………………………… o Mencederai orang lain
o Minum alkohol

Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan

o Masalah dukungan kelompok: ……………………. o Masalah dengan lingkungan:………………………
……………………………………………………... ……………………………………………………..
o Masalah pendidikan:………………………………. o Masalah pekerjaan:………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:……………. o Masalah ekonomi:…………………………………
……………………………………………………... ……………………………………………………..
Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
o Gangguan Jiwa o Sistem pendukung
o Penyebab gangguan jiwa o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien gangguan jiwa o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
1. ………………………………………………………... 5. ………………………………………………………...
2. ………………………………………………………... 6. ………………………………………………………...
3. ………………………………………………………... 7. ………………………………………………………...
4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, ……………………………..

Perawat,

(…………………………………..)
 PROGRAM PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
Jl. Jend.A. H. Nasution. No. G-37 KambuTelp. 3193176 (0401)

ASSESSMENT KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Sumber Informasi : ……………………………………….. Tanggal : Jam :
Ruang Rawat Inap : ……………………………………….
Alasan masuk : …………………………………………….... Faktor Predisposisi/ presipitasi :
……………………………………………………………………….. 2. Riwayat penyakit fisik :
………………………………………………… o Trauma kepala Usia : ………………
o Sakit panas/kejang Usia : ………………
o Hipertensi Usia : ………………
…………………….. o Meningitis Usia : ………………
……………………………………………………………………….. o Diabetes Mellitus Usia : ………………
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak o Lain-lain : …………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis …………………………………………………………………
Tanda Vital : Assessment Nutrisi : 3. Status Nutrisi:
TD : mmHg BB : Kg ………………………………………………………………………
Nadi : x/menit TB : Cm ………………………………………………………………………
RR : x/menit ………………………………………………………………………
S : °C 4. Riwayat Prosedur pembedahan elektif:
Assessmen Nyeri : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Intelegensi:
o IQ normal (90 – 100)
o RM Sedang (IQ 35-50)
Skala Nyeri : ……………………………… o RM Ringan (IQ 50-70)
6. Kemampuan verbal:
o Adanya gangguan sensori
Psikososial
o Adanya kerusakan aarea motoric bicara
1. Genogram (3 Generasi)
o Adanya pembatasan kontak social
7. Kepribadian:
………………………………………………………………………
8. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. Riwayat pekerjaan
o PHK
o Gagal cari kerja
o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : ………………………….
10. Riwayat status marital
Keterangan :
o Perceraian
____ Garis hubungan Klien
o Gagal menikah
Laki-laki Perempuan
o Pasangan meninggal
X Meninggal Keluarga
o Lain-lain : ……………………..
Tinggal serumah menderita
11. Riwayat hubungan sosial
ggn jiwa
o Mudah bergaul
o Tidak pernah bergaul
o Jarang bergaul
Psikososial (lanjutan) 12. Riwayat pendidikan
2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir …………
a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
…………………………………………… o Putus sekolah
…………………………………………… o Tidak naik kelas
b. Identitas :
…………………………………………… Psikososial (lanjutan)
…………………………………………… 3. Hubungan sosial :
c. Peran : a. Orang terdekat : ………………………….
…………………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
…………………………………………… ……………………………………………
d. Ideal diri c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………… : ………………………………
…………………………………………… 4. Spiritual :
e. Harga diri a. Nilai dan keyakinan : …………………………..
…………………………………………… ………………………………………………….
…………………………………………… b. Kegiatan ibadah : ………………………………
………………………………………………….
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 2. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
3. Pembicaraan 4. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan pembicaraan
5. Aktivitas motorik 6. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/ perabaan
o Tegang Penciuman/ Pengecapan
o Mondar-mandir Penjelasan : ………………………………………….
 o Gelisah ………………………………………………………..
o Agitasi ………………………………………………………...
o TIK
o Grimasen
o Tremor
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
7. Afek 8. Proses Pikir
o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

9. Isi Pikir 11. Memori

o Observasi : ……………………………………… Gangguan daya ingat:
…………………………………………………… o Saat ini
o Fobia : …………………………………………... o Jangka pendek
…………………………………………………… o Jangka panjang
o Hipokondria o Konfabulasi
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Pikiran magis o Mudah beralih
o Waham : o Tidak mampu berkonsentrasi
o Curiga o Tidak mampu berhitung sederhana
o Nihilistik o Tidak mampu berhitung kompleks
o Agama
o Somatik 13. Kemampuan Penilaian
o Sisip pikir o Gangguan penilaian ringan
o Kontrol pikir o Gangguan penilaian bermakna
o Kebesaran
o Siar pikir
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
 o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
2. Toileting 35. B
a. Berkemih a
Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
38. B 36.Bantuan B 37. B
b. Buang air besar Bantuan
n Total Minimal Mandiri
3. Mandi 40. Ba
Bantuan Total 41.
Bantuan Minimal aB 39. aB
Mandiri
t
4. Berpakaian 44. an B
Bantuan Total 42.
Bantuan na B Minimal 43. naB
Mandiri
47. uB 45.
5. Berdandan/ berhias nt a
Bantuan
aaB
Total 46.
Bantuan tnBa Minimal tnB
Mandiri
48. B
a
50. 49. B a
6. Istirahat dan tidur Bantuan
tun Total Bantuan utan Minimal tn
Mandiri
53. nnB 52.Bantuan B
taa
51. auB
7. Penggunaan Obat u ta
Bantuan Total un Minimal Mandiri
nt
Pemeliharaan kesehatan 54. Ba
a 56. aB n 55.nauaB
tanun Aktifitas antudi dalam rumah atua
Perawatan lanjutan Ya T ant
Tidak
u Mempersiapkan nat makanan tnn
58. nan B
57. Btnn ua nuan
Sistem pendukung YaB oTidak
tau 61.
Mencuci u pakaian u ta
60. aB T
59.n B 62. aButT an T n
Aktivitas di luar rumah tua a Menjaga a kerapihan rumah au t
Ya na T n
ouTidak 63. B Tn oT n
Belanja a an an naao
Mengatur un keuangan n au
Transportasi 66.
Ya tB 65.
otT B 64. BatntaoT tonT
68. B
n
l
67. aTidak
n ntB n a
uat taoTn tua Mekanisme koping an utn atTo aTtT o
n
Adaptif aanu alotT uaan tn
a u laotT Maladaptif laot
o Bicara dengan orang lain nta B T To oT
n ltao annt o Banyaktn
ualta merokok ltaT
o Melakukan aktivitas konstruktif
tu atB To t o Reaksi oT t lambat/ berlebihan t o
n a
l nu u
anB al B al
o Olahraga ua o
nlta ua o Menghindar o
ta atlo
Ba a
n
Taat Bl B
Lain-lain:………………………………………T
a tal T an o Mencederai l diri laat
………………………………………………… onT anB
uB al nTo o n
o
Mencederai T n
la
aB orang lain nalBa
n
to ntal ot o Minum T
t otlnBa alkohol tnB a
l
aaB T B B
aT t tun ta T
o
a t utan utan
T nnB B a aB
loa uata alT o o
ltaaaB unt unt
ot t
Ban ot t tun naatB
Assessemen
l anua l Sosial, Ekonomi danaln alingkungan aua
M
ta ……………………. n t
alBnuat
na tnn
o Masalah dukungan kelompok:B nuant B a o Masalah dengan lingkungan:……………………… nua
……………………………………………………... al iatu al tnu
…………………………………………………….. utan
aB MBn l
aBuM an n
o Masalah pendidikan:………………………………. l nntua al o Masalah ta
n pekerjaan:………………………………... aM u
n
t
n a Miu an B
n aiuM iM
……………………………………………………... i an B ……………………………………………………..
a n n au
tB n
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:…………….
inM
m an nt o Masalah
B
atnniM
na ekonomi:………………………………… niM
na
B nM i tuB M
……………………………………………………... uat ainM an
a an t nM
……………………………………………………..
u i
nM
i
Min i
n
a
anu
Assessemen im n uaKebutuhan Komunikasi n
atuM m in dan Edukasi miin
l M i M
nta
n maniM i nt tu mnii m ni
tu in ant naiaM
n naiiM
n al i
m u u
a aim a m
ua M ini nu nli
ni iln i
l Mm
a a a
nl ma m
lan
M a ni M in m i
inM
a
M alm M a
in n
iM M alm M al
n nlim a n mia a m
l
i
ni Mam in M
n i aMl aM
dal M m
al lam
iM n anM
ial i
n M
iinn
la
aM nalMa
 o Masalah Psikososial o Sistem pendukung
o Penyebab masalah psikososial o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien psikososial
o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
1. ………………………………………………………... 5. ………………………………………………………...
2. ………………………………………………………... 6. ………………………………………………………...
3. ………………………………………………………... 7. ………………………………………………………...
4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, ……………………………..

Perawat,

(…………………………………..)
 LOG BOOK MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN DAN NON MEDIK
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTERAMAS
INSTITUSI : …………………………………………….
PROGRAM STUDI :...............................................................
HARI : …………….......... TANGGAL : …….......................................
SHIFT : Pagi/ Sore/ Malam )* lingkari salah satu
RUANGAN : ………………………………………………………….
NAMA DAN PARAF
NO KEGIATAN HASIL MAHASISWA
CI LAHAN
 Kendari, ………………………………..
Mengetahui,
Ka.Bidang Diklat

Naswati, S.KM., M.Kes

LOG BOOK MAHASISWA PROFESI NERS

STIKES MANDALA WALUYA KENDARI
STASE DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

KELOMPOK : ............................
HARI : …………….......... TANGGAL : …….......................................
SHIFT : Pagi/ Sore/ Malam )* lingkari salah satu
RUANGAN : ………………………………………………………….
NAMA DAN PARAF
NO KEGIATAN HASIL MAHASISWA
CI LAHAN
 Kendari, ………………………………..
Mengetahui,
Preseptor Institusi

(………………………………………………….)
NIDN:
 MONITORING DAN EVALUASI PRESEPTOR
KEPANITERAAN KLINIK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES MANDALA WALUYA KENDARI

TANGGAL PRAKTIK : ...............................................................

STASE : …………………………………………….
RUANGAN : …………………………………………….
KELOMPOK : …………………………………………….
TTD Preseptor
No Hari/ Tanggal Kegiatan Pembimbing Nama Mahasiswa TTD Mahasiswa
Lahan

Kendari, …………………………………………..
Mengetahui,
Kepala Ruangan Preseptor Institusi,

(…………………………………………………) (…………………………………………………………)
 ANALISA PROSES INTERAKSI
RUANGAN ……………………………………….

Disusun Oleh:

Nama
NIM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MANDALA WALUYA KENDARI
2019
 ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien :
Diagnosa Keperawatan :
Pertemuan ke :
Tindakan Generalis :
Lingkungan :
Deskripsi klien :
Tujuan (berorientasi pada klien) :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Jam :
KOMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT
KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
P: P:

K:
K: K: .

P:

P: P:

K:
K: K: .

P:

P: P:

K:
Kesan Perawat:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam :

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data S:

O:

2. Diagnosa Keperawatan A:

3. Tindakan Keperawatan
Planning :

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)

Perawat,

(………………………….)
 LOG BOOK MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN DAN NON MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI

INSTITUSI : …………………………………………….
PROGRAM STUDI :...............................................................
HARI : …………….......... TANGGAL : …….......................................
SHIFT : Pagi/ Sore/ Malam )* lingkari salah satu
RUANGAN : ………………………………………………………….
NAMA DAN PARAF
NO KEGIATAN HASIL MAHASISWA
CI LAHAN

Kendari, ………………………………..
Mengetahui,
Ka.Bidang Diklat

(………………………………………………)
 STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN
Kondisi Klien : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Tujuan Tindakan Keperawatan : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………....

1. Salam terapeutik
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
2. Evaluasi / validasi
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
3. Kontrak :
Topik : …………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ………………………………………………..
KERJA : ( langkah – langkah tindakan keperawatan )
1. ……………………………………………………………..
2. …………………………………………………………dst

TERMINASI :

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi subjektif
………………………………………………………………….
Evaluasi objektif
………………………………………………………………….
2. Rencana tindak lanjut klien
……………………………………………………………………
3. Kontrak yang akan dating :
Topik : ……………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
 N
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
Jl. Jend.A. H. Nasution. No. G-37 KambuTelp. 3193176 (0401)

ASSESSMENT RISIKO JATUH (SKOR EDMONSON)

Inisial klien : …………… Jenis Kelamin : L / P *)lingkari salah satu
Tgl : ………………………… Ruangan : ………………………….
Jam : ……………………….. Diagnosis Medis : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,………………….
NO ITEM PENILAIAN SKOR Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2. STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi
4
baik setiap saat
b. Agitasi / Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
3. ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu
8
mengontrol BAB / BAK
b. Dower catheter / Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi
(Inkontinensia / Nukturia / 12
Frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu
12
untuk mobilisasi
4. PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat Psikotropika
(termasuk Benzodiazepine 8
dan Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-
obatan dan / atau obat-obat
PRN (psikiatri, anti nyeri) 12
yang diberikan dalam 24 jam
terakhir
5. DIAGNOSA
a. Bipolar / Gangguan
10
Schizoaffective
b. Penggunaan obat-obatan
terlarang / ketergantungan 8
alcohol
c. Gangguan depresi mayor 10
 d. Dimensia / delirium 12
6. AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan baik
7
/ Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi roda,
8
walker, dll)
c. Vertigo / Kelemahan 10
d. Goyah / membutuhkan
bantuan dan menyadari 8
kemampuan
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
7. NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit
makanan atau minuman dalam 12
24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan
0
nafsu makan
8. GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur
yang dilaporkan oleh pasien, 12
keluarga atau petugas
9. RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3
12
bulan terakhir
TOTAL SKOR
Keterangan :

Tidak Berisiko < 90

Berisiko ≥ 90
Perawat (TTD)

Tidak Berisiko Berisiko

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar /
bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama
pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
tetap menyala karena lingkungan masih asing
1. Lakukan tindakan sesuai skor (≥ 90)
2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar
bagian atas / brankard
3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
5. Review kembali obat-obatan yang berisiko
6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap :
duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila 7. Libatkan pasien secara aktif
menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya

CATATAN :

 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien