Nomor : 198/YASYIMA/I/2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perubahan Specimen

Kepada Yth.
Kepala Cabang bank banten
Di –
Serang

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. Tanthowi, MA
Jabatan : Ketua Yayasan Syariah Indonesia Mathla’ul Anwar
Tempat Tugas : Yayasan Syariah Indonesia Mathla’ul Anwar
Alamat : Kp. Astana Agung Ds. Walikukun Kec. Carenang Kab. Serang

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 11 Januari 2019 di SMK Prisma Citra
Nusantara Carenang telah terjadi pergantian Kepala sekolah yaitu sebagai berikut :
Nama : MAFTUHI, S.Ag., SH., MA
Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 7 Maret 1976
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMK Prisma Citra Nusantara
Alamat : Jl. Warung Selikur KM. 5 Carenang Kab. Serang

Dengan Pejabat Kepala Sekolah baru :

Nama : ELI MUHAELI, S.Pd.I
Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 04 April 1980
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMK Prisma Citra Nusantara
Alamat : Jl. Warung Selikur KM. 5 Carenang Kab. Serang

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen dari kepala sekolah lama ke kepala sekolah baru. Adapun rekening tersebut atas nama
SMK PRISMA CITRA NUSANTARA Nomor Rekening 0806108880

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari
segala bentuk apapun dan dibebaskan bank banten dari tuntutan.

Carenang, 15 Januari 2019

Yayasan Syariah Indonesia Mathla’ul Anwar
Ketua,

Drs. TANTHOWI, MA