RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG UPF : Ilmu Kesehatan Anak

IKHTISAR Nama : Nanda Aditia No. R.M. 1 1 0 3 6 1 3 8

WAKTU PULANG Umur : 2 tahun L Sub. UPF 0 3 Ruang A 1 3

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG.

(Anamnesa, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan psikis, laboratorium, Radiologi, dll. Diagnosa kerja.
Pengobatan, perjalanan penyakit, penyulit, konsultasi, durante operationem, tindakan hasil PA dan
Nomornya.Keadaan waktu pulang, diagnosa akhir, prognosa, pengobatan untuk di rumah, prognosa, saran

Seorang anak laki-laki, 2 tahun, BB 9 kg, TB : 80 cm. Bb/Pb = -2 Status dermatologis : hematom (+) a/r punggung kiri, cubiti sinistra
SD, dirawat dari tanggal 28-11-2011 s/d 01-12-2011 dengan
keluhan utama: memar pada mata kiri. Laboratorium
Hb = 7,1 g/dl MCV : 58,7 fl
Anamnesa: Ht = 25 % MCH : 16,8 pg
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit terdapat memar Leukosit = 10.100/mm3 MCHC : 28,7 %
kebiruan di sekitar mata kiri penderita. Keluhan memar semakin Tr = 398.000/mm3
bertambah dan disertai adanya bintik pendarahan pada sudut mata DC = 0/2/0/46/48/4
kiri yang timbul pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan MDT
didahului adanya benturan pada bagian atas mata kiri penderita E = hipokrom anisopoikilositosis (cigar shape)
pada 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai bengkak L = tidak ada kelainan morfologi
pada kaki kanan penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Tr= tersebar
disertai nyeri dan gerakan menjadi terbatas. Keluhan tidak disertai PT : 11,8 detik APTT : 45,9 detik INR : 1,00
adanya panas badan, sesak, kejang, maupun penurunan kesadaran. Test substitusi : kemungkinan defisiensi faktor koagulasi XI atau
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. XII
Karena keluhannya, penderita dibawa ke dokter umum pada
2 hari sebelum masuk rumah sakit, dilakukan pembersihan mata, Diagnosis Kerja
tidak diberi obat dan langsung dirujuk ke RS Cicendo. Penderita Hemofilia C (hematom a/r peribulbar sinistra + periorbita dekstra et
dibawa ke RS Cicendo pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sinistra + hematom a/r punggung sinistra + hamarthrosis a/r genu
diberi obat tetes mata Floxa, Repithel (vit A, Ca panthotera, dekstra) + anemia e.c perdarahan
mycetin 1%), parasetamol 3x ½ cth dan cefat 1x ½ cth,
diperbolehkan pulang. Karena tidak ada perbaikan penderita dibawa Terapi
kembali ke RS Cicendo dan dikatakan kemungkinan mempunyai - Istirahat
kelainan darah dan dirujuk ke RSHS EMG anak. - Infus larutan NaCl 0,9% untuk jalur transfusi ~
Riwayat sering memar kebiruan tanpa didahului benturan 4gtt/menit/makrodrip
ada sejak usia 7 bulan. Riwayat bengkak sendi berulang ada sejak - Transfusi FFP 90 cc (sedang berlangsung)
usia 1 tahun. Riwayat pendarahan sulit berhenti ada, yaitu ketika - Transfusi PRC 90 cc
gigi tanggal berdarah hingga 3 hari. Penderita hanya berobat ke - Diet 900 kkal tdd MB 3x ½ porsi SS 2x
bidan, puskesmas, atau dengan obat kampung. Riwayat kelainan
darah di keluarga ada, yaitu kakak laki-laki ibu penderita meninggal Follow Up 29-11-2011
pada usia 4 tahun karena pendarahan tidak berhenti setelah disunat, KU = CM, tampak sakit sedang
dan anak ke-2 ibu, laki-laki meninggal usia 4 tahun (2004) karena TD = 90/60 mmHg R = 26 x/menit
pendarahan tidak berhenti. N = 132 x/menit S = 37 0C
PD lain sqa
Pemeriksaan Fisik
28-11-2011 Laboratorium :
KU: CM Hb = 10,3 g/dl
T = 90/60 mmHg R = 28 x/menit Ht = 33 %
N = 132 x/menit S = 37,4 0C Tr = 290.000/mm3
Kepala : Konjungtiva anemis Leukosit = 8900/mm3
Sklera tak ikterik APTT = 44,7 detik
Hematom a/r peribulbar oculli sinistra, supraorbita
dextra et sinistra + abrasio kornea Terapi
PCH (-), perdarahan hidung (-) - Transfusi PRC sedang berlangsung
POC (-), perdarahan mulut (-) - Terapi lain dilanjutkan
Leher : Retraksi suprasternal (- )
KGB teraba, diameter 0,5-1 cm, multipel, kenyal, Follow Up 30-11-2011
bilateral, nyeri tekan (-) KU = CM, tampak sakit sedang, perdarahan (-)
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris TD = 90/60 mmHg R = 24 x/menit
Retraksi intercostal (-/-) N = 100 x/menit S = 36,5 0C
Cor: bunyi jantung murni reguler Kepala : konjungtiva tidak anemis
Pulmo: sonor, VBS kiri = kanan Hematom peripalpebra OS berkurang
Abdomen: Datar, lembut, retraksi epigastrium (-) PCH (-), POC (-)
Hepar: tak teraba Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time < 2 detik
Lien : tak teraba a/r genu dekstra, edema berkurang
bising usus (+) normal PD lain sqa
Extremitas: Akral hangat, Capillary refill time < 2 detik
a/r genu dekstra, edema (+), ROM terbatas karena nyeri
Dibuat dalam rangkap 2 sebaiknya diketik, satu lembar disimpan di UPF, dijilid tiap Form : 0 0 0 3
200 halaman
RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG UPF : Ilmu Kesehatan Anak

IKHTISAR Nama : Nanda Aditia No. R.M. 1 1 0 3 6 1 3 8

WAKTU PULANG Umur : 2 tahun L Sub. UPF 0 3 Ruang A 1 3

Terapi
- Transfusi FFP 90 c
- Terapi lain dilanjutkan

Follow Up 1-12-2011
KU = CM, perdarahan (-)
TD = 90/60 mmHg R = 26 x/menit
N = 100 x/menit S = 37 0C
PD lain sqa

Terapi
- Istirahat
- Diet MB 3x SS 2x

Penderita pulang paksa

Diagnosis Akhir :
Hemofilia C (hematom a/r peribulbar sinistra + periorbita dekstra et
sinistra + hematom a/r punggung sinistra + hamarthrosis a/r genu
dekstra) + anemia e.c perdarahan

Dikirim ke

Diagnosa utama Tindakan utama

Hemofilia C Transfusi
Diagnosa tambahan Tindakan tambahan

SEBAB KEMATIAN
(Underlying cause of
death):

Dokter pengawas Dokter yang bertanggung jawab

dr. Novina A, SpA, M.Kes dr. Yarni Andika

Dibuat dalam rangkap 2 sebaiknya diketik, satu lembar disimpan di UPF, dijilid tiap Form : 0 0 0 3
200 halaman