SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Nofita, SIQ, S.Pd.I
Tempat/ Tanggal Lahir : Pakan Senin, 21 November 1976
Jabatan : Guru Agama Islam SMP Islam As Shofa Pekanbaru
Alamat : Jl. Purwodadi Ujung, Perum Teratai Indah Blok D.9 Panam
Pekanbaru

Menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak berstatus sebagai CPNS / PNS

2. Bahwa saya bersedia mengembalikan bantuan tunjangan sertifikasi ke kas negara
apa bila pernyataan diatas tidak benar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 4 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

Eva Nofita, SIQ, S.Pd.I