Dampak desain katup shunt peritoneal ventrikel pada hasil klinis pasien pediatrik dengan

hidrosefalus: Pelajaran yang diambil dari uji coba terkontrol secara acak
Reid Hoshide , Hal Meltzer , 1 Cecilia Dalle-Ore , 1 David Gonda , Daniel
Guillaume , dan Clark C. Chen *
2

Informasi penulis ► Catatan artikel ► Informasi hak cipta dan Lisensi ► Penafian

Abstrak
Go to:

LATAR BELAKANG
Hydrocephalus telah diakui sebagai entitas penyakit sejak sedini 400 SM oleh Hippocrates. [ 1 ]
Pengamatannya terhadap anak-anak dengan gejala klinis sakit kepala, muntah, dan gangguan
penglihatan pertama kali dianggap berkaitan dengan pencairan otak sekunder akibat kejang.
aktivitas. [ 1 ] Tidak sampai 1774 ketika Le Cat menempatkan sumbu dalam sistem ventrikel,
yang merupakan teknologi paling awal yang dikenal untuk drainase ventrikel eksternal. [ 1 ]
Pada tahun 1893, Mikulicz menanamkan sumbu ini dalam ruang sub-silale, mendokumentasikan
ini terlebih dahulu. sistem shunting ventrikel yang diinternalisasi. Pada tahun 1907, Payre
membentuk suatu cangkok vena saphena dengan flap vena yang diawetkan dari sistem ventrikel
ke sinus sagitalis superior, sehingga membuat sistem shunting ventrikel valved pertama,
meletakkan dasar untuk shunt modern. Sejak diperkenalkannya katup shunt mekanis,
kebanyakan desain shunt telah muncul sehingga pada pertengahan 1990-an, ada 127 katup shunt
yang tersedia secara komersial. [ 8 ]
Meskipun variasi besar dalam desain, konstruksi katup shunt umumnya jatuh ke dalam dua
kategori utama: (1) katup tetap-parameter dan (2) katup disesuaikan. Katup-katup parameter
tetap adalah katup yang dirancang untuk mempertahankan sistem ventrikel pada tekanan preset
(tekanan tetap) atau pada aliran yang telah ditetapkan (aliran tetap). Sebaliknya, shunt tekanan
disesuaikan direkayasa untuk memungkinkan modulasi dari gaya resistif, sehingga
memungkinkan dokter untuk menyesuaikan ambang tekanan katup berdasarkan indikasi klinis.
[ 5 ] Manfaat katup parameter tetap adalah bahwa ada kurang "bergerak bagian "dalam katup,
secara konsep mengurangi kegagalan mekanis dari sistem katup. Di sisi lain, katup yang dapat
diatur memungkinkan modulasi tekanan tanpa perlu pertukaran katup bedah.
Katup ini juga dapat memiliki perangkat anti-siphon. Perangkat anti-siphon memungkinkan CSF
mengalir dengan aman, tanpa khawatir shunting agresif dengan perubahan posisi
mendadak. Ketika dimasukkan dalam shunt, perangkat anti-siphon, pada prinsipnya, mencegah
"dumping" dari CSF sebagai pasien duduk dari posisi telentang sebagai akibat dari perbedaan
tekanan negatif antara kompartemen kateter proksimal dan distal. , 6 ] Desain khas anti-siphon
melibatkan penggunaan diafragma fleksibel. Dalam posisi telentang, diafragma terbuka dan
memungkinkan CSF mengalir. Namun, ketika pasien duduk, tekanan negatif yang diinduksi
memaksa diafragma fleksibel untuk menutup outlet CSF, menghalangi dari menyedot CSF. [ 3 ]
Tujuan dari alat ini adalah untuk mencegah hipotensi intrakranial postural dan over-drainase.
Kami melakukan pencarian literatur secara mendalam dan mengidentifikasi tiga RCT yang
diterbitkan yang meneliti dampak desain katup shunt (tekanan-tetap versus tekanan-adjustable)
dan penggunaan alat anti-siphon pada hasil klinis pasien anak dengan hidrosefalus. Database
online PubMed dicari mulai 1 Januari 1980 hingga 25 Juni 2016 menggunakan pertanyaan
berikut “shunt valve,” “hydrocephalus,” dan “uji coba terkontrol secara acak.” Tiga artikel
diidentifikasi dan ditinjau oleh RH. Tiga RCT diidentifikasi yang membandingkan hasil klinis
dari desain shunt yang berbeda. Di sini, kami meninjau temuan dari ketiga RCT dan
mendiskusikan implikasi dari temuan ini.
Go to:

PERCOBAAN ACAK TERKONTROL

Desain katup bertekanan tetap dengan perangkat anti-siphon dan katup tekanan tetap tanpa
perangkat anti-siphon
Efek dari katup tekanan tetap dengan perangkat anti-siphon dan katup aliran tetap dengan
perangkat anti-siphon dibandingkan dengan katup tekanan tetap tanpa perangkat anti-siphon oleh
Drake dkk . [ 4 ] Para penulis mendaftarkan 344 pasien anak-anak di 12 pusat pediatrik berbeda
untuk membandingkan pasien hidrosefalic yang diacak untuk pengobatan antara katup tekanan
tetap dengan perangkat anti-siphon (Medtronic Delta), katup aliran tetap dengan perangkat anti-
siphon (Orbis-Sigma), atau fixed- katup tekanan tanpa perangkat anti-siphon (tidak ada branding
dilaporkan). Itu diserahkan kepada penilaian klinis ahli bedah untuk memilih tekanan pembukaan
katup setelah pasien diacak. Setiap ahli bedah diizinkan untuk melakukan prosedur shunt
berdasarkan praktik standarnya. Hasil utama termasuk kejadian malfungsi shunt yang
didefinisikan sebagai obstruksi shunt, overdrainage, ventrikel loculated, dan infeksi shunt. Hasil
sekunder termasuk kematian, komplikasi bedah, jenis malfungsi shunt, dan rawat inap di rumah
sakit.Pengukuran klinis dan radiografi dicatat pada 3, 12, 24, dan 36 bulan setelah operasi.
Tidak ada perbedaan antara karakteristik awal atau penyebab hidrosefalus untuk ketiga
kelompok, menunjukkan bahwa pengacakan telah berhasil dicapai. Secara keseluruhan, 67%
pasien bebas-kegagalan pada 1 tahun dan 47% pasien bebas-kegagalan dalam 2 tahun. Dalam hal
hasil utama, tidak ada perbedaan yang signifikan antara ketiga kelompok dalam hal kegagalan
shunt (27% untuk Orbis-Sigma, 33% untuk katup Delta, dan 34% untuk katup tanpa perangkat
anti-siphon). Ketika dianalisis secara kualitatif oleh jenis tertentu dari shunt gagal, katup Orbis-
Sigma kurang cenderung gagal dari kegagalan proksimal dan kurang cenderung menimbulkan
overdrainage. Tidak ada pengujian statistik formal yang diberikan dalam perbandingan
ini. Sebuah studi lanjutan jangka panjang mengungkapkan bahwa hasil klinis tetap sebanding di
antara tiga kelompok, [ 7 ] dengan tingkat kegagalan 3 tahun sebesar 54% dan tingkat kegagalan
4 tahun sebesar 59%. Para penulis menyimpulkan bahwa tampaknya tidak ada satu katup yang
jelas lebih unggul untuk pengobatan awal hidrosefalus pediatrik.

Katup yang tetap versus yang dapat disesuaikan

RCT multi-institusional yang dilakukan oleh Pollack et al . [ 2 , 9 ] membandingkan kinerja
klinis shunt yang menyimpan katup yang dapat disesuaikan (Codman-Hakim) dengan katup
bertekanan tetap.Sebanyak 377 pasien anak didaftarkan, dimana 194 diacak ke katup yang dapat
diprogram dan 183 acak ke katup tekanan tetap. Itu diserahkan kepada penilaian klinis ahli bedah
untuk memilih merek katup dan pengaturan (jika diacak ke kohort katup yang dapat disesuaikan)
setelah pasien diacak, dan setiap ahli bedah diizinkan untuk melakukan prosedur shunt dan
termasuk perangkat anti-siphon berdasarkan praktik standarnya. Titik akhir primer adalah operasi
ulang untuk penggantian katup setelah 24 bulan. Tindak lanjut dilakukan secara berkala pada 1,
3, 6, 12, 18, dan 24 bulan pasca operasi. Studi pencitraan diperoleh pada 3, 12, dan 24 bulan
kunjungan.
Tidak ada perbedaan antara karakteristik awal atau penyebab hidrosefalus untuk kedua
kelompok, menunjukkan bahwa pengacakan telah berhasil dicapai. Dalam hal hasil utama, tidak
ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal operasi ulang (43% vs
43%). Pasien dengan katup yang dapat diprogram mengalami, rata-rata, 2,78 contoh
pemrograman ulang dalam periode pengamatan 24 bulan mereka. Analisis post-hoc
menunjukkan tidak ada perbedaan statistik dalam kejadian higroma subdural, hematoma
subdural, atau underdrainage antara kedua kelompok (~ 6%). Meskipun insiden serupa higrom
subdural dan hematoma, resolusi koleksi cairan subdural dicapai dengan menyesuaikan
pengaturan tekanan di 7 dari 12 kejadian. Prosedur pembedahan diperlukan untuk menangani
koleksi ini di 4 dari 11 pasien dalam kelompok tekanan tetap, dibandingkan dengan 1 dari 12
pasien dalam kelompok katup yang dapat disesuaikan. Sementara perbedaan ini tidak mencapai
signifikansi statistik, penulis menyimpulkan bahwa, meskipun keamanan dan kemanjuran
keseluruhan katup tekanan yang dapat disesuaikan sebanding dengan katup tekanan tetap,
terdapat keuntungan terapeutik dari yang pertama dalam pengelolaan higroma subdural dan
hematoma.

Katup tetap diatur pada tekanan yang berbeda

Sinha et al . [ 10 ] melakukan RCT lembaga tunggal yang mendaftarkan 40 pasien anak dengan
katup tekanan-tetap hidrosefalus acak yang diatur pada tekanan rendah (5 cm H2O) dan tekanan
sedang (10 cm H2O). [ 10 ] Kedua katup tanpa perangkat anti-siphon. Katup-katup ini berasal
dari pabrik yang sama dan berfungsi dengan mekanisme pengaturan tekanan yang sama. Tidak
ada titik akhir primer yang jelas yang ditunjukkan dalam penelitian ini. Variabel klinis yang
diteliti adalah: (1) Penurunan ukuran ventrikel, yang dinilai dengan mengukur rasio ventrikel-
hemisfer (VHR) sebelum dan sesudah operasi (pada 3 bulan) dan (2) komplikasi sebagai akibat
dari prosedur shunt.
Tidak ada perbandingan statistik yang dibuat antara dua kelompok acak dalam hal karakteristik
dasar.Myelomeningoceles adalah indikasi untuk shunting di sebagian besar pasien, dan tidak ada
perbedaan indikasi antara kedua kelompok. Peningkatan VHR sebanding antara kedua kelompok
(15,05% berarti penurunan dalam sistem tekanan rendah dan 15,71% berarti penurunan dalam
sistem tekanan menengah).Tingkat komplikasi sebanding antara kedua kelompok ini (21% untuk
sistem tekanan rendah dan 19% untuk sistem tekanan menengah). Para penulis menyimpulkan
bahwa kinerja klinis dari tekanan rendah atau tekanan tetap tekanan menengah sebanding.
Go to:

PENDAPAT AHLI
“Katup yang bisa diprogram menawarkan respon non-invasif potensial terhadap perkembangan
hematoma subdural simptomatik setelah penempatan shunt ventrikuloperitoneal” Hal S. Meltzer,
Rady Children's Hospital.
Ada kemungkinan tidak ada prosedur di armamentarium bedah saraf yang mencapai lebih "bang
for the buck" daripada insersi ventrikuloperitoneal yang rendah hati. Sebuah kondisi yang
seragam fatal diubah menjadi satu yang dapat bertahan secara seragam, meskipun dengan biaya
rentang hidup yang diperpendek (20% mortalitas selama 20 tahun dalam satu studi hasil
myelomeningocele) dan komplikasi potensial yang tak terhitung banyaknya. Meskipun tidak ada
satu langkah pun dalam prosedur ini yang secara teknis dianggap menakutkan, secara
keseluruhan, prosedurnya adalah "rumah kartu" yang sesungguhnya. Setiap masalah dengan
salah satu langkah yang terlibat biasanya akan mengakibatkan keruntuhan tujuan dari hasil
pembedahan yang optimal. . Karena pemilihan katup hanya mewakili salah satu dari banyak
langkah yang terlibat dalam prosedur ini, tidak mengherankan bahwa tidak satu pun dari studi
yang ditinjau di atas mampu menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
ukuran hasil utama. Nilai pemilihan katup shunt berada, bagaimanapun, dalam potensi bernuansa
untuk pengurangan dalam beberapa dari banyak kemungkinan komplikasi dari prosedur
ini. Katup anti-siphon (ex. Delta valve) atau katup aliran terkontrol (ex. Orbis-sigma) secara
teoritis mengurangi overdrainage CSF kronis dan dapat mencegah perkembangan komplikasi
gejala ICP yang sangat berbahaya pada pasien dengan shunt dan neuroimaging normal (celah
ventrikel sindroma). Ini adalah pengamatan pribadi kami sejak kami mengadopsi penggunaannya
15 tahun yang lalu. Katup yang bisa diprogram menawarkan respon non-invasif potensial
terhadap perkembangan hematoma subdural simptomatik setelah penempatan shunt
ventrikuloperitoneal.Kami juga telah menggunakan katup ini sebagai pengobatan untuk gejala
membingungkan yang dialami oleh pasien dengan kepatuhan otak yang secara klinis sangat
berkurang terlihat pada sindrom celah ventrikel. Sementara manfaat yang diamati diberikan
untuk memilih pasien dengan katup ini mungkin tidak pernah mencapai tingkat signifikansi
statistik dalam uji acak besar, tanpa filter, itu tidak mengurangi nilainya.
"Untuk mengambil kesimpulan bahwa shunt valve type tidak penting akan menjadi kesalahan
besar karena setiap ahli bedah saraf dapat membuktikan siapa yang harus memerangi
hidrosefalus" David Gonda, MD, University of California, San Diego.
Untuk mengambil kesimpulan bahwa shunt valve type tidak penting akan menjadi kesalahan
besar karena setiap ahli bedah saraf dapat membuktikan siapa yang harus memerangi
hidrosefalus pada pasien yang kompleks dengan menambahkan atau menghapus perangkat anti-
siphon atau mengubah resistensi tekanan katup untuk mengoptimalkan CSF
keluar . Hydrocephalus terlalu bervariasi dalam etiologi, presentasi, dan keparahannya untuk
diperlakukan sebagai satu kesatuan, seperti yang telah dilakukan dalam uji coba studi katup
terkontrol secara acak hingga saat ini. Percobaan apa pun yang berharap menunjukkan
keunggulan satu jenis katup di atas yang lain harus dirancang di sekitar subkelompok pasien
hidrosefalus yang lebih spesifik. Tidak mengherankan bahwa tidak ada katup superior telah
diidentifikasi ketika semua subtipe hidrosefalus diperlakukan dengan tidak acuh.
Puluhan jenis katup yang berbeda telah direkayasa dengan tujuan utama meningkatkan dinamika
aliran CSF. Namun, mengidentifikasi ukuran hasil untuk menangkap manfaat potensial yang
terkait dengan perbedaan dalam dinamika aliran sangat menantang. Komplikasi dini yang terkait
langsung dengan dinamika aliran, seperti overdrainase, hanya terjadi pada 3-4% pasien, yang
dikerdilkan oleh penyebab lain kegagalan shunt yang tampaknya tidak terkait dengan aliran CSF
seperti obstruksi (> 30%) dan infeksi (8–10). 10%). Masih belum diketahui bagaimana
perbedaan aliran yang disebabkan oleh katup CSF mempengaruhi perkembangan otak jangka
panjang dan terjadinya komplikasi yang ditakuti seperti ketidakseimbangan kranioserebral dan
sindrom celah ventrikel. Studi desain katup masa depan perlu melihat melampaui hasil revisi
belaka belaka.
“Kunci untuk RCT di masa mendatang akan membutuhkan kelompok berpengalaman kolaboratif
yang lebih besar yang terlatih dalam praktik penelitian penyelidikan manusia untuk mendapatkan
jumlah yang cukup, dengan populasi yang jelas dan hasil yang relevan secara klinis yang
diukur.” Daniel Guillaume, MD, University of Minnesota School of Obat.
Tidak mengherankan bahwa uji klinis acak membandingkan desain shunt valve untuk
pengobatan hidrosefalus belum menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hasil
klinis. Beberapa faktor menciptakan tantangan dalam fokus hanya pada desain katup. Pertama,
hidrosefalus bukan entitas penyakit yang berbeda tetapi lebih merupakan istilah umum yang
digunakan untuk menggambarkan hasil akhir dari berbagai kondisi. Bahkan tipe pediatrik
hidrosefalus cukup beragam. Kedua, fisiologi sirkulasi CSF normal dan patologis kurang
dipahami. Dengan demikian, populasi pengobatan yang didefinisikan dengan jelas sulit ketika
berhadapan dengan kelompok heterogen kondisi yang kurang dipahami. Ketiga, bahkan jika
tingkat komplikasi keseluruhan tidak dipengaruhi oleh desain dan pilihan katup, mungkin ada
komplikasi khusus untuk populasi tertentu yang lebih baik dikelola dengan jenis katup
tertentu. Sebagai contoh, meskipun tidak ada perbedaan statistik dalam koleksi cairan subdural
dalam penelitian yang membandingkan katup tekanan tetap, koleksi ini berhasil diobati dengan
penyesuaian katup di lebih dari setengah dari mereka dengan katup yang dapat disesuaikan (7
dari 12), tetapi membutuhkan pembedahan. prosedur pada mereka dengan katup tekanan tetap (4
dari 11), menunjukkan bahwa katup yang dapat disesuaikan, meskipun tidak kalah dengan katup
tekanan tetap, dapat menghilangkan kebutuhan untuk operasi tambahan yang ditujukan untuk
mengubah resistensi shunt. Keempat, katup hanya satu komponen dari sistem shunt VP, yang
semuanya mengatur aliran. Panjang kateter distal dan diameter dalam berkontribusi terhadap
resistansi shunt dan perubahan baik, misalnya dengan memangkas kateter peritoneum, dapat
secara dramatis mengubah aliran. Selain itu, penempatan kateter ventrikel, yang dapat
dioptimalkan dengan menggunakan panduan gambar, diduga memainkan peran penting dalam
fungsi shunt dan malfungsi. Tak satu pun dari variabel penempatan teknis ini dikendalikan dalam
studi yang ditinjau.
Tidak ada "home run" dalam desain shunt. Studi yang lebih bernuansa dari subset tertentu pasien
dan protokol yang lebih baik akan diperlukan untuk mengidentifikasi lajang dan ganda yang
meningkatkan perawatan anak-anak dengan hidrosefalus yang dihaluskan. Kunci untuk RCT di
masa depan akan membutuhkan kelompok berpengalaman kolaboratif yang lebih besar yang
terlatih dalam praktik penelitian penyelidikan manusia untuk mendapatkan jumlah yang cukup,
dengan populasi yang jelas dan hasil primer yang relevan secara klinis yang diukur. The
Hydrocephalus Clinical Research Network dikembangkan dan siap untuk terus menjawab
pertanyaan-pertanyaan ini untuk kelompok yang sulit diobati ini.

Komentar editorial
Dapat dibilang, pengobatan hidrosefalus melalui penyisipan sistem kateter dengan laju aliran
atau tekanan yang telah ditetapkan adalah salah satu contoh paling mencolok dari respons
sederhana terhadap masalah kompleks dan multidimensional. Pernyataan itu tidak dimaksudkan
untuk mengurangi nilai dari ukuran pengawetan hidup ini. Tujuannya, sebaliknya, adalah untuk
menerangi hidrodinamika CSF sebagai sistem yang hidup, homeostasis di mana aliran, tekanan,
dan komposisi diatur secara dinamis oleh interaksi yang rumit antara banyak sekali variabel
fisiologis kompleks, termasuk keadaan metabolisme otak (misalnya, tidur, kecemasan, dll .),
kepatuhan otak, dan curah jantung. Ketika diambil dalam konteks ini, tidak mengherankan
bahwa beberapa fenomena bedah saraf yang paling menarik dan masalah klinis yang menantang
terjadi pada pasien yang dihaluskan sebagai pengobatan untuk hidrodinamika CSF yang diubah.
Mengingat kompleksitas masalah ini, para peneliti yang terlibat dalam RCT yang ditinjau di atas
harus dicatat untuk keberanian intelektual mereka dan keteguhan studi tengara mereka. Di luar
kesimpulan umum dari RCT ini, apa yang telah kita pelajari dari studi ini? Ketika gambar CT
dari studi Drake [ 4 ] dianalisis, posisi kateter ventrikel menyumbang tiga perempat dari
variabilitas pada kegagalan shunt, menunjukkan bahwa dampak desain katup tidak dapat
dipelajari tanpa mengendalikan variabel ini.Pelajaran penting lainnya yang berkilauan melalui
studi Drake [ 4 ] serta studi Sinha [ 10 ] adalah bahwa ukuran ventrikel stabil yang dicapai
setelah resolusi hidrosefalus sebanding, meskipun ada perbedaan signifikan dalam desain atau
pengaturan katup. Temuan ini menunjukkan kapasitas serebrum untuk mengakomodasi gangguan
diferensial untuk mencapai rentang volume ventrikel bersama. Volume ventrikel akhir-steady
state setelah penempatan shunt, dengan demikian, tidak mungkin ukuran hasil yang informatif
untuk uji klinis masa depan. Jika hukum fisik berlaku, pemeliharaan volume konstan meskipun
tekanan resistif berbeda menyiratkan penyesuaian kepatuhan otak. Bagaimana kepatuhan yang
berubah ini mempengaruhi fungsi neurokognitif tetap menjadi pertanyaan terbuka.
Teknologi yang mampu mentransfer pengukuran fisiologis secara terus-menerus dari sensor yang
dimasukkan ke dalam ruang CSF ke sistem perekaman jarak jauh harus memberikan peluang
untuk pemodelan yang lebih baik dari hidrodinamika CSF. Tidak ada keraguan bahwa, dengan
pemahaman kita tentang hidrodinamika CSF meningkat, desain shunt baru akan muncul,
termasuk katup "pintar" yang menyesuaikan diri untuk memilih parameter. Sangat penting bahwa
kemanjuran dari shunt tersebut diteliti secara ketat melalui RCT statistik yang jelas, dengan
variabel klinis yang bermakna, termasuk pengukuran kualitas kognitif dan kehidupan. Mengingat
kompleksitas hidrodinamika CSF, pernyataan tidak berdasar yang didasarkan pada spekulasi
teoritis, laporan kasus, atau seri kasus lengan tunggal harus disambut dengan skeptisisme yang
sehat.