PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nadratul Ulya

NIM : 173311070066

Alamat : Jln. Periuk Gg Subur No.24 adalah mahasiswi Megister Kesehatan

Masyarakat Universitas Prima Indonesia, akan melakukan penelitian tentang
“Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Terhadap Kepatuhan
Penggunaan Alat Pelindung Diri di Rumah Sakit Royal Prima Tahun 2019”.

Tujuan penelitian ini adalah saya ingin mempelajari pengaruh pengetahuan,

motivasi, sikap dan ketersedian peralatan alat pelindung diri terhadap kepatuhan
penggunaan alat pelindung diri di Rumah Sakit tempat saudara kerja. Oleh karena itu,
saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden serta menjawab pertanyaan
pada lembar kuesioner. Jawaban dan informasi apapun yang saudara berikan dalam
lebar kuesioner tersebut akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untyk
kepentigan peneliti.

Atas ketersediaan dan bantuan saudara, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Februari 2019

Peneliiti

Nadratul Ulya
 IDENTITAS RESPONDEN

Petunjuk : jawab pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (√) pada kotak

jawaban sesuai pilihan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri.

1. Nama/ inisial responden : No HP:

2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Usia : 20-25 Tahun 30-35 Tahun

25-30 Tahun >35 Tahun

4. Pendidikan terakhir : SPK D3 S1 Keperawatan

5. Agama : Islam Hindu Budha Kristen Katolik

6. Status perkawinan : Belum menikah Menikah Janda/Duda

7. Masa kerja : <6 bulan 6 bulan-1 tahun 1 tahun- 5 tahun
5-10 tahun >10 tahun
1. Pengetahuan tentang APD
Petunjuk : Beri tanda silang (x) pada jawaban yang paling tepat.
1. Apa mamfaat utama dari penggunaan alat pelindung diri ?
a. Pasti terhindar dari bahaya kecelakaan kerja
b. Mengurangi resiko bahaya kecelakaan kerja
c. Supaya tidak ditegur pihak atasan
d. A dan B benar
e. Semua salah
2. Apakah kerugian yang terjadi jika tidak menggunakan alat pelindung diri?
a. Dimarahi atasan
b. Tidak bisa bekerja
c. Pasti menderita penyakit akibat kerja ketika berumu =50 tahun
d. Lebih berisiko terkena kecelakaan kerja
 e. Pasti mengalami kecelakaan kerja
3. Berikut adalah alat pelindung diri yang digunakan untuk melindungi tangan
dari zat berbahaya
a. Sepatu keselamatan
b. Pelindung tubuh
c. Sabuk pengaman
d. Baju panjang
e. Sarung tangan
4. Fungsi utama masker adalah melindungi sistem pernapasan dari, kecuali
a. Sinar matahari
b. Debu
c. Kuman
d. Bahan kimia
e. Asap

2. Ketersediaan Alat pelindung diri

Petunjuk : Beri tanda silang (x) sesuai dengan kenyataan yang ada.
1. Apakah alat pelindung diri pernapasan ( masker) disediakan oleh Rumah
Sakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah alat pelindung diri tangan ( sarung tangan ) disediakan oleh Rumah
Sakit ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah alat pelindung diri tubuh disediakan oleh Rumah Sakit ?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apakah alat pelindung diri disediakan cukup oleh Rumah Sakit untuk seluruh
tenaga kerja ?
a. Ya, APD disediakan dalam jumlah yang mencukupi dan dalam kondisi
baik
b. Tidak, APD tidak disediakan
5. Apakah ketika alat pelindung diri habis Rumah Sakit langusung
menyediakannya kembali ?
a. Ya
b. Tidak

3. Motivasi
Petunjuk : Beri tanda centang (√) sesuai dengan pendapat anda pada salah
satu kolom yang tersedia.
No Pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat
tidak setuju setuju
setuju
1. Saya menggunakan APD agar
selamat dalam bekerja
2 Saya menggunakan APD untuk
menghindari sanksi dan teguran dari
atasan
3 Saya menggunakan APD agar
mendapat hadiah, atau pujian dari
atasan
4 Saya merasa takut mendapat sanksi
saat melanggar untuk tidak
menggunkanAPD
5 Saya menggunkan APD agar terhidar
 dari kecelakaan kerja

4. Kepatuhan dan Kebiasaan

1. Apakah anda perlu menggunakan APD pada saat bekerja ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda memakai APD sesuai dengan peraturan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda kapan penggunaan APD yang tepat ?
a. Saat akan bekerja
b. Setelah mendapat teguran dari atasan
4. Apakah anda pernah menggunakan APD ?
a. Ya
b. Tidak
5. Kapan terakhir anda menggunkan APD ?
a. < 1 minggu yang lalu
b. > 1 minggu yang lalu