BORANG

1. Nama : tn. Ag Usia : 35 Tahun TB : 160cm BB : 45 kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 3hari SMRS,
Mual/muntah (+), nyeri ulu hati (+)BAB/BAK baik.

O : 1. St. Present :
Nadi : 59 x/i, isi cukup, irama reguler
RR : 20 x/i
Suhu : 36.2
SpO2 : 98% pada suhu ruangan
2. St. General :
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo, nyeri tekan epigatric (+)
Ekstremitas : Hangat, CRT<2'

Pemeriksaan Lanjutan :
usg urologi
Kesimpulan : saat ini ginjal kanan kiri/buli/prostat tak tampak kelainan

A: dispepsia syndrom

P:lansoprazole 1x30mg
sucralfat syr 3xc1
domperidone 2x1 k/p

2. Nama : By. A Usia : 8bulan PB : 65cm BB : 5.2kg

S : Seorang pasien datang dengan keluhan Demam sejak Rabu (04/03/2020), demam hilang timbul,
demam muncul terutama malam hari hingga dini hari. Pasien juga mengeluh ada batuk sejak 3hari
SMRS, batuk terus menerus disertai napas semakin cepat. Pasien sudah dibawa ke PKM dan diberi
obat paracetamol dan obat batuk namun tidak membaik. Mual (-), muntah (-), BAB/BAK baik.
Dirumah pasien ada perokok aktif.

O : 1. St. Present :
Nadi : 130 x/i, isi cukup, irama reguler
RR : 60 x/i
Suhu : 36.7
SpO2 : 96 % pada suhu ruangan
2. St. General :
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
 Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2'

Pemeriksaan Lanjutan :
1. Darah lengkap :
HB : 9.8
WBC : 12.430
PLT : 446.000
HCT : 26.1
GDS : 100
2. Foto Thoraks AP
Kesimpulan : Pneumonia Bilateral dengan susp. Abses Paru Dextra

A: Pneumonia, organism unspecified 

P: Oksigen 1liter per menit dengan Nasal Kanul

IVFD D5 1/4 NS 24 tpm/mikro
Inj. Ceftriaxone 195 mg/12 jam/ IV
Inj. Paracetamol 52 mg, jika T>37.5 dapat diulang per 4 jam

3. Nama : By. Ny. Stefania Kuma Jawa Usia : 1hari BBL : 2850gram PBL : 50cm
S : Pasien lahir secara sectio secaria segera menangis (+), ketuban jernih (+), Miksi (+), Meko (-).
Ibu pasien positif sifilis.

O : 1. St. Present :
ATR/tangis : cukup
HR : 136 x/i
RR : 42 x/i
T : 35.7
BBL/PBL : 2850gr/50cm
LK/LD : 35/31
2. St. General
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Bronkovesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, BU (+), Distensi (-)
Ekstremitas : Akral Hangat (+), CRT<2'
Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-)
Telah dilakukan pemeriksaan lanjutan Tes Treponema (Silifis) hasil nya positif.

A: Congenital syphilis
 P: Inj. Benzatin Penisilin G 50.000 unit/kgbb (IM) dosis tunggal

4. Nama : By. Ny. Martha Paskela Usia : 8hari BBL : 3000gram BBS : 2900gram
S : Pasien dibawa oleh ibu nya dengan keluhan badan berwarna kuning sejak 2 hari yang lalu. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien mengisap kuat, minun ASI banyak dan produksi ASI ibu pasien
sangat banyak. Pasien jarang dijemur. Demam (-), Mual/Muntah (-), BAB/BAK (+) baik.
O : 1.St. Present :
ATR/Tangis : cukup
HR : 148 x/i
RR : 52 x/i
2. St. General :
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Bronkovesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, BU (+), Distensi (-)
Ekstremitas : Akral Hangat +/+, CRT<2'
Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-)

Telah dilakukan pemeriksaan Darah yaitu

Bilirubin Direk : 0.42
Bilirubin Indirek : 15.04
Bilirubin Total : 15.46

A: Neonatal jaundice from other and unspecified causes

P: ASI on demand
Fototerapi 2x24 jam

5. Nama : An. Y Usia : 1 Tahun, 2 bulan TB : 95cm BB : 8kg

S : Pasien diantar orangtuanya ke IGD dengan keluhan sesak sejak pukul 01.30, sebelumnya terdapat
batuk pilek sejak hari rabu (11/03/2020). Terdapat panas sejak 1hari sebelum masuk rumah sakit.
Terdapat perokok aktif di rumah pasien.

O : 1. St. Present :
Nadi : 160 x/i, isi cukup, irama reguler
RR : 56 x/i
Suhu : 37.8
SpO2 : 99% pada Nasal Kanul 2lpm
2. St. General :
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
 Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2'

Pemeriksaan Lanjutan :
1. Darah Lengkap (14/03/2020)
HB : 10.5
WBC : 14.750
PLT : 363.000
HT : 29.19
2. Foto Thoraks AP (14/03/2020)
Kesimpulan : Gambaran Pneumonia

A:  Pneumonia, organism unspecified

P: Oksigen 2lpm
Kebutuhan cairan 800cc/hari
IVFD D5 1/4 NS 11tpm
Inj. Meropenem 40mg /kgbb/x --> 320mg / 8 jam / IV
PCT syr 3.3 cc jika T < 37.5

6. Nama : Ny. H Usia : 36 Tahun BB : 80 cm TB : 155cm

S : Pasien dengan G4P3A0. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak pukul 12.00
(19/03/2020), nyeri tengkuk (-) mual (+), nyeri ulu hati (+), penglihatan berkunang-kunang (+).
Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-).
O : 1. Vital Sign
TD : 120/100 mmhg
Nadi : 100 x/i
Temp : 36.6

2. Pemeriksaan Obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 31 cm
Lingkar Perut : 87 cm
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU = 31 cm, bokong
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III: Kepala
Leopold IV : Belum memasuki PAP, Divergen
His : Tidak ada
DJJ : 127 x/m, reguler
Tafsiran Berat Janin : 2697 gr
VT : Tidak dilakukan
 3. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2', Oedem (+) Tungkai bawah

Pemeriksaan Lanjutan
1. Darah Lengkap
HB : 10.5
WBC : 9.810
PLT : 209.000
HT : 29.7
GDS : 81
BT : 2'
CT : 7'30"
2. Faal Hati
SGOT : 18
SGPT : 10
3. Urine Lengkap
Kekeruhan : Agak keruh
Warna : Merah
Protein : +1
Darah : +3
Lekosit : +1
4. USG OBGYN
Kesimpulan : Letak kepala, plasenta letak Fundus uteri, AFI cukup, UK : 32W6D, EFW : 1875gr

A: Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significantproteinuria

P: IVFD RL + MgSO4 40% 6gr --> 28tpm sampai TD 110/70 selanjutnya Nifedipin 3 x 10mg
SF 1 x 1
Kalk 1 x 1000

7. Nama : Ny D Usia : 17Tahun BB : 65 kg TB : 145cm

Pasien merupakan rujukan dari PKM.
S : Pasien dengan G1P0A0. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak kemarin jam 17.00
(21/03/2020). Nyeri terus-menerus, nyeri kepala (+), nyeri tengkuk (+), mual (+), muntah (-), nyeri
ulu hati (-), gerak bayi (+) aktif. Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-).

O : 1. Vital Sign
TD : 140/80 mmhg
Nadi : 78 x/i
Temp : 36.8

2. Pemeriksaan Obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 28 cm
Lingkar Perut : 79 cm
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU = 28 cm, bokong
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III: Kepala
Leopold IV : Sudah memasuki PAP, Konvergen
His : Teratur (frek : 3 x 10)
DJJ : 127 x/m, reguler/ireguler
Tafsiran Berat Janin : 2212 gr
VT : Pembukaan 2

3. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2', Oedem (+)

Pemeriksaan Lanjutan
1. Darah Lengkap
HB : 12.7
WBC : 14.160
PLT : 112.000
HT : 35.41
GDS : 69
BT : 2' 30"
CT : 8'
2. Urine Lengkap
Kekeruhan : keruh
Warna : kuning muda
pH : 6,5
Berat Jenis : 1020
Glukosa : -
Protein : +3
Keton : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (-)
 Darah : +3
Leukosit : +1

A: Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significantproteinuria

Labour and delivery complicated by fetal stress [distress] 
Single delivery by caesarean section

P: IVFD RL + Oksitosin 20 IU --> 28tpm (24 jam post SC)

IVFD RL + MgSO4 40% 6gr --> 20tpm
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
Inj. Asam Mefenamat 500mg/8jam/IV
Inj. Antrain 1gr/8jam/IV
Nifedipin 3 x 10mg

8. Nama : By. Ny. N Usia : 3hari PBL : 50cm BBL : 2800gram

S : Bayi lahir secara spontan, segera menangis (+), Meko (+), Miksi (+), ketuban jernih (+),toleransi
minum baik (+), kuning (-), kejang (-).
O : 1. St. Present :
Nadi : 148 x/i, isi cukup, irama reguler
RR : 40 x/i
Suhu : 37
2. St. General :
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2', kaki sebelah kanan 6 jari.

A: Polydactyly 

P: ASI On Demand
Rawat Tali Pusat
Jaga Kehangatan
Jemur Pagi Hari

9. Nama : Ny. E Usia : 22tahun BB : 58kg TB : 150cm

S : Pasien dengan G1P0A0, datang dengan keluhan mual muntah dialami sejak ±1 minggu yang lalu.
Pada awalnya, muntah hanya terjadi pada pagi hari namun saat ini muntah dialami tidak hanya di
pagi hari. Muntah sering terjadi ketika pasien setelah makan dan minum, dengan frekuensi >10x/hari
dengan volume ¾-1 gelas. Isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi
sebelumnya, bercampur dengan cairan kuning yang diyakini pasien berasal dari lambung karena
terasa pahit. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum atau saat
mencium bau ikan dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas
sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering, merasa
banyak air liur di dalam mulut, terjadi penurunan nafsu makan dan berat badan. BAB tidak lancar
dan BAK berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam sehari dan jumlah yang sedikit.
Keluhan disertai dengan sakit ulu hati.

O : 1. Vital Sign
TD : 100/60 mmhg
Nadi : 98 x/i
Temp : 37.5

2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Leopold : Belum teraba
VT : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2'

Pemeriksaan Lanjutan
1. Darah Lengkap
HB : 15.1
WBC : 9.330
PLT : 266.000
HT : 42.6
GDS : 91
BT : 2'
CT : 8'

2. Urine Lengkap
Kekeruhan : keruh
Warna : Kuning Muda
Protein : +1
Keton : +3
Lekosit : +2

3. Tes Kehamilan : +

A: Excessive vomiting in pregnancy

 P: IVFD RL 20tpm
Inj. Ondansetron 3 x 4mg /IV/Bila Muntah
Antasida Tablet Kunyah 3 x 1
Paracetamol Tablet 3 x 500mg

10. Nama : Tn. P Usia : 62Tahun TB : 158cm BB : 47.5kg

S : pasien dengan keluhan nyeri pada daerah lengan dan punggung kanan kurang lebih 6bulan.
Tangan susah digerakkan dan selalu merasa sakit dan kram-kram. Pasien bekerja sebagai pengangkat
beban berat.
O : 1. St. Present :
TD : 100/60 mmhg
Nadi : 80 x/i, isi cukup, irama reguler
RR : 20 x/i
Suhu : 36.7
2. St. General :
Kepala : Normosefali
Mata : Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal Reguler, Mur-mur (-)
Abdomen : Soepel, Distensi (-), BU (+) Normo
Ekstremitas : Hangat, CRT<2'. Lengan atas kanan : oedem, nyeri tekan, rom:<90 derajat.

A: Shoulder lesions
P: Meloxicam 2x1