STASE ILMU PENYAKIT PARU

CASE REPORT
PNEUMONIA

Pembimbing : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Disusun Oleh :

Arif Rahman D.M J500 070 011

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
 PRESENTASI KASUS

PNEUMONIA

Pembimbing : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Yang diajukan oleh :

Arif Rahman D.M J500 070 011

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan

Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta.

Pada hari .................., Januari 2013

Pembimbing :
dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (……………………..)

Dipresentasikan dihadapan :
dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (……………………..)

Disahkan Wakil Dekan I

dr. Yuni Prasetyo M, M.Kes (……………………..)
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Pasien Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gemolong, sragen
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 9 Januari 2013
Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2013
No. Register : 047xxxx

II. ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 9 Januari 2013 jam 10.30 WIB didapat secara
autoanamnesis dan Alloanamnesis dari ibu pasien
A. Keluhan Utama
Sesak napas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

 3 HSMRS
Pasien mengalami sesak nafas tiba-tiba saat tidur, sesak
dirasakan terus menerus baik malam hari maupun siang hari,
sesak berkurang ketika pasien istirahat dan dengan posisi
setengah duduk. Sesak nafas disertai demam yang mendadak,
sumer-sumer. Pasien batuk berdahak, dahak berwarna putih,
dada terasa nyeri saat batuk, tidak pilek, nafsu makan menurun,
keringat malam (+), badan terasa lemas, penurunan berat badan
(-), mual (-), muntah (-), BAB baik, BAK dalam batas normal, nyeri
dada (-).
  1 HSMRS
Pasien masih sesak nafas terutama saat tidur, berkurang dengan
posisi setengah duduk. Disertai demam yang mendadak tapi
sumer-sumer. Masih batuk berdahak (+), dada masih terasa nyeri
saat batuk, pilek (-), Pasien kemudian berobat ke RSUD Sragen,
tetapi sesak masih dirasakan.
 HMRS
Pasien datang ke poli BKKPM jam 10.00 dengan keluhan sesak
nafas terutama saat berbaring, sesak berkurang saat istirahat dan
dengan posisi setengah duduk. Disertai demam yang mendadak
tapi sumer-sumer. Pasien batuknya sudah berkurang, nyeri dadad
berkurang, tidak pilek. Mual (-). Muntah (-), demam (+) sumer-
sumer, keringat malam (+), badan terasa lemas dan tidak enak,
pusing (-), BAB/BAK dbn, nafsu makan biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Asma disangkal
2. Hipertensi disangkal
3. Diabetes Mellitus disangkal
4. Riwayat pengobatan OAT disangkal
5. Alergi obat dan makanan disangkal
6. Riwayat sakit jantung disangkal
7. Riwayat batuk darah disangkal
8. Riwayat merokok diakui

C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat sakit serupa disangkal
2. Riwayat asma dalam keluarga disangkal
3. Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
4. Riwayat hipertensi disangkal
5. Riwayat DM disangkal
6. Riwayat perokok diakui
 D. Riwayat Kesehatan Lingkungan
1. Adanya penderita batuk lama dan riwayat pengobatan rutin
disangkal
2. Adanya penderita batuk darah disangkal
3. Udara dingin pada tempat tinggal pasien disangkal
4. Tempat kerja yang berdebu diakui
Pasien bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik kayu, pasien tidak
memakai pelindung udara (masker) pada saat bekerja.

E. Riwayat Pribadi

1. Pasien serumah dengan ayah, ibu, istri dan anak pasien

2. Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan

yang sama dengan pasien

3. Pasien perokok aktif

4. Pasien tidak pernah minum-minuman beralkohol.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja di pabrik kayu, penghasilan dirasakan cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
KU : Tampak sesak, CM (GCS E4 V5 M6)
BB : 52 kg
Gizi : Cukup

B. Vital Sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100x pm
Pernafasan : 36 x pm
Suhu : 38,0 oC
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : CA -/- ; SI -/- ; nafas cuping hidung (-)
2. Leher : Retraksi (-), deviasi trachea tidak ditemukan, peningkatan
JVP tidak ditemukan, pembesaran KGB tidak ditemukan
3. Thorax
Pulmo :
Inspeksi : simetris, dada sukar mengembang, gerak dada kanan
dan kiri sama, retraksi subcostal (-)
Palpasi :
 Ketinggalan gerak : tidak ada
 Fremitus: depan : belakang
+ + + +

+ + + +
+ + + +

 Perkusi: depan : belakang :

S S S S

S S S S
S S S S

D. Auskultasi : SD vesikuler : depan : belakang :

+ + + +

+ + + +
+ + + +

RBK : depan belakang

+ +

+ +
+ +
 + +

+ +
+ +

Wheezing :-/-

Jantung :
Bunyi jantung I-II murni regular,
Bising jantung tidak ditemukan.

 Abdomen :
Inspeksi : Supel, sikatrik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 16x normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien tidak
teraba membesar.
Perkusi : Timpani
 Ekstremitas :
Edema - - ikterik (-), sianosis (-)
- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,5 gr%
AL : 10.200/mm3
LED : 93/141
OT/PT : 30/34
Ur/Creat : 27/0,8
GDS : 99

Pemeriksaan Radiologi
 Rontgen Thorak PA

Hasil :
 Foto thorax PA didapatkan gambaran infiltrat luas pada seluruh
lapang paru
 Sinus kosto frenikus lancip
 CTR < 50%.

IV. DAFTAR MASALAH

 Anamnesis :
• Sesak nafas
• Batuk
• Nyeri dada
• Demam
• Nafsu makan turun
• Keringat malam

Diagnosa Fisik :
 Respirasi 36x/menit
 Suhu 38,0 C
 Auskultasi
RBK : depan belakang
+ + + +

+ + + +
+ + + +

Pemeriksaan Penunjang :
Lab : AL : 10.200/mm3

Foto Thorax :
- Infiltrate luas pada seluruh lapang paru (proses spesifik)

V. ASSESMENT DAN PLANNING

 Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

Pneumonia - Klasifikasi - Antibiotik empiris : Monitoring KU,

PORT Amoxyxylin 3 x VS dan respirasi
- Kultur Kuman 1000 mg
- Antipiretik
Paracetamol 3 x
500 mg
- Salbutamol 3 x
. 2mg
- Ambroxol 3 x 1

Prognosis :
Dubia ad Bonam

PEMBAHASAN
PNEUMONIA
Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim
paru yang umumnya disebabkan oleh agen infeksi yang berupa
bakteri, virus, atau jamur.
Klasifikasi lain dan pneumonia adalah menurut tempat asal Infeksi
dibagi atas:
 Community acquired pneumonia yaitu pneumonia yang
didapat dalam masyarakat.
 Hospital acquired (nosokomial) yaitu pneumonia yang didapat
di rumah sakit.
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala
klinis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan laboratorium. Diagnosis pasti
pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat
baru, atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala
seperti batuk-batuk bertambah, perubahan karakteristik dahak atau
purulen, suhu tubuh lebih dari 38 oC (aksila) atau riwayat demam,
pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara
napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit >10.000 atau <4500 /uL.

Patient Outcome Research Team (PORT)

INDIKASI RAWAT INAP

 Skor PORT >70
 Bila Skor PORT kurang ≤70 maka penderita tetap perlu dirawat
inap bila dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini.
 frekuensi napas >30/menit
 PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
 Foto toraks paru menunjukan kelainan bilateral
 Foto toraks paru melibatkan >2 lobus
 Tekanan sistolik <90 mmHg
 Tekanan diastolik <60 mmHg
 Pneumonia pada penggunaan NAPZA
Penatalaksanaan pneumonia komuniti dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Penderita rawat jalan
 pengobatan suportif / simptomatik
 istirahat di tempat tidur
 minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
 bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat
penurun panas
 bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
 pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan)
kurang dari 8 jam
2. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
 pengobatan suportif / simptomatik
 pemberian terapi oksigen
 pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
 pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik dan
mukolitik
 pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan)
kurang dari 8 jam
3. Penderita rawat inap di ruang rawat intensif
 pengobatan suportif / simptomatik
 pemberian terapi oksigen
  pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
 pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik dan
mukolitik
 pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan)
kurang dari 8 jam
 bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

1) Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil,
suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 °C, batuk dengan dahak
mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas
dan nyeri dada.
2) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru.
Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi
redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
3) Pemeriksaan penunjang
a) Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang
utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis
dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas
menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan
petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
 bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering
menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan
meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
b) Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah
leukosit, biasanya lebih dari10.000/ul kadang-kadang
mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit
terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah
dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati.
Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Switch terapi Oral pada pasien Pneumonia

Dalam penggunaan AB secara rasional perlu diterapkan pola berpikir
PANCA TEPAT yaitu Diagnosis Tepat, pilihan AB yang Tepat, dan
Dosis yang Tepat, dalam Jangka Waktu yang Tepat, dan Pengertian
Patogenesis penderita secara Tepat. Namun pada umumnya situasi
memaksakan perlunya terapi empirik yang dini karena etiologi belum
diketahui dari hasil bakteriologi.
Keputusan untuk menentukan kapan antibiotik intravena (iv)
dihentikan dan digantikan dengan antibiotik oral (terapi sulih/switch
therapy) tergantung dari penilaian respon klinis seperti batuk,
produksi dahak, sesak nafas, demam dan leukositosis. Bila pasien
sudah stabil secara klinis, terapi sulih dapat dilakukan. Salah satu
tujuannya adalah untuk mempersingkat masa perawatan di rumah
sakit sehingga mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi
nosokomial.
Kriteria rekomendasi untuk perubahan obat suntik ke oral pada
pneumonia komuniti menurut American Thoracic Society adalah
frekuensi batuk dan sesak nafas berkurang, tidak demam dalam 2
kali pengukuran selang 8 jam, penurunan leukosit, dan tidak ada
kelainan pada penyerapan saluran cerna.
Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan
antibiotik yang diberikan secara iv dan antibiotik oral yang
efektivitasnya mampu mengimbangi efektivitas antibiotik iv yang telah
digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara sekuensial (obat
sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama), dan
step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah). Obat
suntik dapat diberikan 2-3 hari, kemudian pada hari ke-4 diganti obat
oral dan penderita dapat berobat jalan.
Mengenai kapan dilakukan terapi sulih masih belum ada jawaban
baku. Siegel RE dkk, seperti dilansir dalam Chest 1996, melakukan
penelitian untuk mencari jawabannya. Sebanyak 73 pasien diacak
dan dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok I mendapat antibiotik iv 2
hari dan oral 8 hari, kelompok II mendapat antibiotik iv 5 hari dan oral
5 hari, dan kelompok III hanya mendapat antibiotik iv selama 10 hari.
Antibiotik iv yang diberikan adalah cefuroxime 750 mg tiap 8 jam
sedangkan oralnya adalah cefuroxime axetil 500 mg tiap 12 jam.
Ternyata dari ketiga kelompok tersebut tidak terlihat adanya
perbedaan bermakna dalam hal perbaikan gejala klinis maupun
resolusi dari gambaran foto toraks. Justru yang berbeda adalah lama
perawatannya. Lama perawatan kelompok I adalah 6±3 hari, II 8±2
hari dan III 11±1 hari. Hasil penelitian itu menyimpulkan bahwa
apabila pada pasien pnemumonia yang dirawat tidak didapatkan
gejala sakit yang berat/parah, sebaiknya antibiotik iv diberikan dalam
waktu singkat (2 hari) kemudian diganti dengan antibiotik oral.
Dengan demikian, pasien tidak perlu membayar terlalu mahal untuk
biaya rawat inap dan mendapatkan hasil perbaikan yang tak berbeda
pula apabila dirawat di rumah sakit lebih lama.