KOMPLIKASI MUSKULOSKELETAL

PADA HEMOPHILIA:

Harlinda Haroen

Hematology-Medical Oncology Division

Internal Medicine Department
Medical Faculty of Sam Ratulangi University
Prof. Dr. R. D. Kandou General Hospital Manado
Hemofilia:
Gangguan pembekuan darah herediter
X-linked recessive
30% mutasi spontan

Etiologi:

Defisiensi faktor pembekuan

Hemofilia A : Defisiensi FVIII
Hemofilia B : Defisiensi FIX
 Manifestasi klinik berupa perdarahan spontan
ataupun setelah trauma ringan

 Paling sering pada:

Sendi (70-80%)
Otot (10-20%)
Membran mukosa (gusi, hidung, saluran kencing)
Saluran cerna
Intrakranial
 Perdarahan sendi (hemartrosis) merupakan
gejala khas pada hemofilia

 Paling sering terjadi pada sendi engsel yang

besar seperti : sendi lutut, siku, ankle

 Lebih jarang pada sendi peluru seperti: sendi

bahu, pergelangan tangan, sendi panggul
 Hemartrosis berulang
↓
Sinovitis kronik
↓
Destruksi tulang dan tulang rawan
↓
Artropati hemofilik
↓
Nyeri sendi kronik
 ACUTE COMPLICATIONS OF HEMOPHILIA

Hemarthrosis
Muscle hematoma (pseudotumor) (joint bleeding)
 LONG-TERM COMPLICATIONS OF
HEMOPHILIA

Joint destruction Nerve damage

Struktur sendi sinovial
 Kapsul sendi yang tersusun dari :
 Kapsul fibrosis dan membrana sinovial
 Membrana sinovial, terdiri dari 2 lapisan:
Lining layer berisi: Sel tipe A (makrofag)
Sel tipe B (fibroblast)
Sublining layer berisi: lemak, jaringan fibrous, dan
kaya pembuluh darah
 Kartilago yang melapisi ujung tulang
 Cavum sinovial yang berisi cairan sinovial
 Jalinan pembuluh darah di bawah sublining
layer membrana sinovial merupakan sumber
perdarahan sendi
 Fungsi membran sinovial: lubrikasi, nutrisi,
dan mengeluarkan sisa produk dan debris
termasuk darah.
 Darah dalam jumlah besar akan menyebabkan
hipertrofi/hiperplasi sel sinovial.
 Hemosiderin akan tertimbun pada membran
sinovial, meningkatkan produksi sitokin pro
inflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNFa
 Deposit besi juga akan menambah proliferasi
sel sinovial melalui peningkatan ekspresi dari
MYC (c-myc), merupakan pro-onkogen yang
berhubungan dengan proliferasi membran
sinovial, dan
Mdm2, yang akan berikatan dengan tumor
supresor p53 dan menghambat apoptosis
 Terjadi peningkatan angiogenesis sehingga
sendi lebih mudah berdarah. dimediasi oleh:
 Pro angiogenic factors : VEGF, SDF-1, dan MMP-9
 Pro angiogenic macrophage/monocyte cells
 Endothelial Progenitor Cells (EPGs)
 Hematopoietic Progenitor Cells (HPCs)

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)

SDF-1 (Stromal Cell-derived Factor 1)
MMP-9 (Matrix Metalloproteinase 9 )
 Hasil akhir : sinovial akan menebal, terjadi
sinovitis kronik, sendi akan membengkak
permanen, dan mudah terjadi perdarahan
ulang oleh adanya neovaskularisasi.
 Kerusakan kartilago merupakan akibat dari :
 - Sitokin pro inflamasi (IL-1, IL-6, TNFa)
- Efek toksik besi secara langsung menyebabkan
apoptosis sel kartilago
- Penurunan sintesis proteoglikan yang diperlukan
untuk mempertahankan integritas kartilago
 Penebalan sinovial dan kerusakan kartilago
 akan menyebabkan erosi tulang yang pada
 perjalanan selanjutnya menjadi artropati,
 ditandai dengan kekakuan sendi , ROM
menjadi sangat terbatas, deformitas sendi, dan
 nyeri kronik pada sendi yang terkena
 Perdarahan
intraartikuler

Perdarahan
berulang

Deposisi
hemosiderin Perubahan metabolisme
kartilago
Inhibisi sintesis
Inflamasi sinovial (IL-1, IL6, TNFa)
proteoglikan
Hipertrofi/hiperplasi sel sinovial
Neovaskularisasi

Kerusakan kartilago
Erosi tulang
“Target joint” = irreversibly damaged
joint with vicious cycle of injury and
repeated bleeding
 Hemartrosis akut
Didahului “tingling sensation”/aura
Tanda inflamasi pada sendi:
 Sinovitis Kronik
Nyeri sendi kronik
Pembengkakan sendi menjadi permanen
Sendi menjadi kaku
Range of Motion (ROM) menjadi terbatas
Kasus berat: Tulang menyatu
Deformitas sendi
Kerusakan total sendi
↓
Hemofilik artropati
 Pada banyak kasus bersifat poliartikuler

 Terdapat “target joint”

Sendi yang kena lebih peka terhadap
perdarahan ulang

 Dikenal sebagai “ vicious circle”

Hemartrosis - Sinovitis - Hemartrosis
 Berdasarkan manifestasi klinis
Hemartrosis, sinovitis , artropati
 Imaging
X-Ray : mendeteksi perubahan pada tulang
USG Doppler : mendeteksi perubahan pada sinovial
dan kartilago sesudah perdarahan
berulang
CT-Scan/MRI : mendeteksi perubahan sinovial dan
kartilago lebih awal
 Petanda serologi untuk mendeteksi sinovitis
fase akut : VEGFA, HPCs, EPCs
Hematologist Physiotherapist

Orthopedist Rheumatologist
 Nyeri pada hemartrosis akut

First aid : Protection ( pasang splint)

Rest
Immobilization (3-5 hari)
Compression
Elevation
 Pemberian terapi pengganti (FVIII/FIX) segera
 Analgetik : Avoid NSAID non COX -2 inhibitor
No aspirin
 Fisioterapi sesudah perdarahan teratasi untuk
mencegah sinovitis dan mengembalikan ROM
 Aspirasi (kontroversial)
Mempersingkat waktu kontak produk darah
dgn sinovial
Bahaya perdarahan ulang dan septik artritis
 Nyeri pada sinovitis kronik

Konservatif
- Cegah perdarahan berulang dengan
pemberian faktor pengganti (FVIII/FIX)
- Atasi nyeri dengan analgetik
- Fisioterapi untuk mempertahankan ROM dan
kekuatan otot, mencegah kontraktur, dan
mengurangi nyeri
- Suntikan steroid intraartikuler dapat
mengurangi nyeri dan inflamasi
Operatif
Bila gejala tidak teratasi dengan terapi
konservatif dapat dilakukan sinovektomi :
Chemical agent
Radiosinovektomi
Pembedahan (artroskopi /bedah terbuka)
 Nyeri pada artropati hemofilik
Terapi : analgetik dan tindakan operatif
Total hip / knee replacement
Resection of radial head
Ankle arthrodesis
 Paracetamol/acetaminophen
1 If not effective
↓

COX-2 inhibitor (e.g. celecoxib, meloxicam, nimesulide, and others)

OR
2 Paracetamol/acetaminophen plus codeine (3-4 times/day)
OR
Paracetamol/acetaminophen plus tramadol (3-4 times/day)

Morphine: use a slow release product with an escape of a rapid

3 release. Increase the slow release product if the rapid release product
is used more than 4 times/day
 Modalitas terapi lain terhadap nyeri:
 Pool therapy
 Massage dan relaxation
 Acupuncture
 Acupressure
 Heat therapy
Efektifitas : uncertain
 On demand & Profilaksis

Terapi on demand

 Diberikan saat terjadi perdarahan akut atau untuk

persiapan tindakan bedah

 Target FVIII/IX sesuai jenis perdarahan atau tindakan

 Untuk perdarahan sendi target 10-20 IU/dL* diberikan

selama 1-2 hari , dapat diperpanjang bila respon
inadekuat

 * Sesuai WFH 2005 untuk negara dengan ketersediaan faktor pengganti yang
terbatas
Profilaksis

Tindakan yang paling efektif untuk mencegah

perdarahan berulang dan komplikasi sendi pada
hemofilia

Profilaksis primer: Diberikan sebelum adanya

kelainan osteokondral, dimulai sebelum episode
perdarahan kedua pada sendi besar, dan sebelum
usia 3 tahun
Profilaksis sekunder: Diberikan sesudah 2 atau
lebih episode perdarahan sendi besar, sebelum
adanya kelainan sendi
Profilaksis tertier: Dimulai sesudah terjadi kelainan
sendi
Dosis profilaksis

Malmo protocol :
Hemofilia A: FVIII 25-40 IU/kgBB 3 kali seminggu
Hemofilia B: FIX 25-40 IU/kgBB 2 kali seminggu

Utrecht protocol :
Hemofilia A: FVIII 15-30 IU/kgBB 3 kali seminggu
Hemofilia B: FIX 15-30 IU/kgBB 2 kali seminggu
 Nyeri sendi kronik terjadi pada pasien hemofilia
yang tidak mendapatkan terapi adequat sehingga
terjadi komplikasi pada sendi akibat hemartrosis
berulang
 Penanganan konservatif nyeri sendi meliputi
pemberian analgetik, terapi pengganti FVIII/FIX,
dan fisioterapi
 Bila nyeri tidak teratasi dengan terapi konservatif
maka dibutuhkan tindakan operatif
 Pemberian profilaksis merupakan tindakan yang
paling efektif untuk mencegah terjadinya
kerusakan sendi yang berakibat nyeri sendi
kronik
THANK YOU