PEMERINTAH KABUPATEN …

DINAS PENDIDIKAN
(NAMA SEKOLAH)
(Alamat sekolah)

Tempat, tanggal bulan tahun

Nomor : ………………………..
Lampiran : … berkas
Hal : Usulan Penyetaraan Pangkat dan Jabatan Guru Bukan PNS

Kepada Yth.,
Direktur Jenderal DIKDAS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI
u.p. Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar
di Jakarta

Dengan ini kami menyampaikan usulan pemberian kesetaraan pangkat dan jabatan guru bukan PNS
dan angka kreditnya sebanyak … orang, dengan kelengkapan berkas usulan sebagai berikut:

1. Fotokopi surat keputusan sebagai guru tetap yang ditandatangani pejabat sekolah, dan
diketahui oleh dinas pendidikan kabupaten
2. Surat keterangan aktif mengajar
3. NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan)
4. NRG (Nomor Registrasi Guru) bagi yang telah memiliki
5. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir guru, yang sudah dilegalisasi pejabat berwenang
6. Surat pernyataan mengajajar sebanyak 24 jam pelajaran (tatap muka) per minggu
7. Fotokopi sertifikat pendidik
8. Fotokopi surat keputusan pembagian tugas mengajar/bimbingan yang diketahui oleh dinas
pendidikan kabupaten.

Demikian usulan ini kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

……………, … …………... 20..

Kepala Sekolah

………………………………….
NIP . ……………………………

Tembusan:
 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten …
 Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan