PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.
No. Rekam Medik RS : 000170**

------- Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. -------------- menerangkan atas nama tim bahwa sehubungan
dengan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH -----------------
pada tanggal dua puluh sembilan bulan Agustus tahun dua ribu delapan belas dengan No. Pol: R/…../
Laka Lantas, yang ditandatangani oleh ------------ pangkat --------------, dan diserahkan oleh -------------,
pangkat -------------- menyampaikan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat
(IGD) -----------, terhadap korban yang menurut surat tersebut: ---------------------------------------------------------
Nama : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------
Agama : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar -------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :
----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN MEDIK -----------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan fisik saat korban datang pada tanggal dua puluh sembilan Agustus tahun dua ribu
delapan belas pukul dua puluh dua lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat, di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) RS: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1 Keadaan Umum: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran: mengantuk (nilai dua belas dari skala lima belas) dalam pengaruh obat. Tercium
bau alkohol. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tanda – tanda vital: ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pernapasan: dua puluh kali permenit (normal). --------------------------------------------------
 Denyut nadi: delapan puluh delapan kali per menit (normal). --------------------------------
 Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa (normal). ---
1.2 Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada mata, teleng mata kanan dan kiri sama, bentuk bulat, diameter kanan dan kiri nol koma
tiga sentimeter, refleks cahaya pada kedua bola mata positif. -----------------------------------------
1.3 Tidak terdapat luka-luka. -----------------------------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG: -------------------------------------------------------------------------------------------
2.1 Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dengan hasil: -------------------------------------------------------
- Terdapat peningkatan zat warna pengangkut oksigen -----------------------------------------------------
- Terdapat peningkatan proporsi volume sel darah merah --------------------------------------------------
- Terdapat peningkatan jumlah sel darah merah --------------------------------------------------------------
- Terdapat peningkatan faktor infeksi akut dalam darah -----------------------------------------------------
- Terdapat penurunan jumlah sel darah putih berinti satu ---------------------------------------------------
- Terdapat peningkatan kadar enzim dalam hati ---------------------------------------------------------------
- Terdapat peningkatan kadar protein total dalam darah ----------------------------------------------------
- Terdapat penurunan kadar urea dalam darah ----------------------------------------------------------------
2.2 Pemeriksaan fungsi hati dengan hasil: -----------------------------------------------------------------------------
- Terdapat penurunan fungsi protein dalam darah ------------------------------------------------------------
2.3 Pemeriksaan foto sinar tembus tulang tengkorak: tidak ada kelainan. -------------------------------------
2.4 Pemeriksaan foto sinar tembus tulang leher: tidak ada kelainan. -------------------------------------------
2.5 Pemeriksaan foto sinar tembus dada: tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------
2.6 Pemeriksaan foto sinar tembus tulang pinggul: tidak ada kelainan -----------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan ke halaman dua

------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.

3 PENATALAKSANAAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.1 Pada tanggal dua puluh sembilan Agustus jam dua puluh dua lebih tiga puluh menit Waktu
Indonesia Barat telah dilakukan: -------------------------------------------------------------------------------------
 - Pemantauan kesadaran dan tanda – tanda vital. ------------------------------------------------------------
- Posisikan kepala setinggi tiga puluh derajat. -----------------------------------------------------------------
- Diberikan cairan infus, melalui pembuluh darah balik. -----------------------------------------------------
- Diberikan obat anti nyeri melalui pembuluh darah balik. ---------------------------------------------------
- Diberikan obat anti mual melalui pembuluh darah balik. ---------------------------------------------------
3.2 Pasien rencana dirawat untuk pemantauan, namun pada tanggal tiga puluh Agustus jam tiga lebih
tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, ayah korban meminta pulang atas permintaan
sendiri. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.3 Selama perawatan korban perbaikan (terdapat perbaikan tingkat kesadaran menjadi sadar penuh),
pulang atas permintaan sendiri, diberikan obat pereda nyeri dan pereda mual melalui mulut,
disarankan untuk kontrol ke puskesmas terdekat----------------------------------------------------------------
4 KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan terhadap korban seorang perempuan, warga
negara Indonesia berusia sekitar tujuh belas tahun, dalam keadaan mengantuk. ---------------------------------
------ Terhadap korban telah dilakukan pemantauan kesadaran dan tanda vital, posisikan kepala setinggi
tiga puluh derajat, pemberian cairan infus melalui pembuluh darah balik, diberikan obat anti nyeri dan anti
mual melalui pembuluh darah balik. Selama perawatan korban perbaikan (perbaikan tingkat kesadaran
menjadi sadar penuh), pulang atas permintaan sendiri dan disarankan untuk kontrol ke puskesmas
terdekat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,

Dokter

dr. ---------
SIP.-------------- -------------------------------------------------------------------------------- SIP. -------------