t

HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
Jl. P.H.H Mustofa No. 23 Bandung 40124 P:022-7272215; f:022-7200892

Lampiran I
Format Halaman Judul (Cover)

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

CIVIL FESTIVAL 9

“Judul Karya”
“Logo Universitas”

“Nama Tim”
 t
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
Jl. P.H.H Mustofa No. 23 Bandung 40124 P:022-7272215; f:022-7200892

Lampiran II
Format Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

1. Nama Tim : ……………………………………………………..

2. Judul Karya Tulis : ……………………………………………………..
3. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………..
4. Jurusan/Fakultas : ……………………………………………………..
5. Ketua Tim
a. Nama, NIM : ……………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………..
6. Anggota Tim
a. Nama, NIM : ……………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………..
b. Nama, NIM : ……………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………..
7. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………..
b. NIP : ……………………………………………………..
c. No. Telp/HP : ……………………………………………………..
d. E-mail : ……………………………………………………..

…….., …. …….. 2019

Dosen Pembimbing Ketua Tim

( ) ( )

NIP. NIM.
 t
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
Jl. P.H.H Mustofa No. 23 Bandung 40124 P:022-7272215; f:022-7200892

Lampiran III
Surat Keaslian Karya

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami menyatakan bahwa karya tulis dengan berjudul:

………………………………………………………………………………………
adalah benar hasil karya kami, atas nama:
Nama Ketua Tim, NIM, Asal Perguruan Tinggi
Nama Anggota, NIM, Asal Perguruan Tinggi
Nama Anggota, NIM, Asal Perguruan Tinggi

Karya tersebut belum pernah diajukan pada lomba/kegiatan ilmiah lainnya dalam bentuk
apapun. Kami bersedia menerima sanksi apabila terbukti adanya plagiat atau
sudah/pernah diajukan pada lomba/kegiatan ilmiah lainnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan semestinya.

……., … ……. 2019

Ketua Tim
Materai 6000,
( )
NIM.
 t
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
Jl. P.H.H Mustofa No. 23 Bandung 40124 P:022-7272215; f:022-7200892

Lampiran IV FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA LKTI 2019

Nama tim :
Judul karya :
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon/Faksimile :

Dosen Pembimbing
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIP :
Alamat :
E-mail :
TELP/HP :

Ketua Tim
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Foto Peserta
Jenis kelamin : 3x4
Jurusan/Fakultas :
Nomor Induk Mahasiswa :
Alamat :
E-mail :
TELP/HP :
 t
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
Jl. P.H.H Mustofa No. 23 Bandung 40124 P:022-7272215; f:022-7200892

Anggota 1
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Foto Peserta
Jenis kelamin : 3x4

Jurusan/Fakultas :
Nomor Induk Mahasiswa :
Universitas :
E-mail :
TELP/HP :

Anggota 2
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Foto Peserta
Jenis kelamin : 3x4

Jurusan/Fakultas :
Nomor Induk Mahasiswa :
E-mail :
TELP/HP :

Dengan ini kami menyatakan telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba LKTI dan akan mengikuti
semua peraturan yang berlaku.

........ , ............. 2019

(Perwakilan Tim)