1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
dst
TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Domi erian Buku
berhub dg an Kes. an garan Peman erian
Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
Pen otak Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
tetik Ortu
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:
Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:
AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :
K: T4 :
KS:
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)
B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)
E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
IV KESIMPULAN
(……………………………….) (……………….………….….)
VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru
(……………………………….) (……………….………….….)