I.

Berangkat Dari :Puskesmas Atari Jaya

Ke- :Dinas Kesehatan
Konawe Selatan
PadaTanggal:

Kepala Puskesmas Atari Jaya

H. Lasada
NIP. 1967123198802007
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Konawe Berangkat Dari: Dinas Kesehatan Konawe
Selatan Selatan
Pada Tanggal: PadaTanggal:

Kepala Dinas Konawe Selatan Kepala Dinas Konawe Selatan

Dr. H. Maharayu, M. Kes. Dr. H. Maharayu, M. Kes.

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19641220 199803 1 003
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal. : PadaTanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal. : PadaTanggal :

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal. : PadaTanggal :

VI. TibaKembali di : Puskesmas Baito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

PadaTanggal : Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
KepalaPuskesmas Atari Jaya yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang
Kab. Konawe Selatan
berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen 2

H. Lasada Dr. Mawardy Edy, M. Epid

NIP. 1967123198802007 NIP. 19740601 200212 1 001
VII.CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya