BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pendokumentasian merupakan hal terpenting bagi seorang tenaga kesehatan, terutama

perawat. Karena dengan pendokumentasian yang baik dan benar, perawat dapat menjadikan
dokumen-dokumen yang tersimpan sebagai barang bukti dan pelindung jika terjadi sebuah
konflik yang berhubungan dengan hukum.

Salah satu bentuk pendokumentasian yang sangat penting adalah format pengkajian pada
ibu bersalin. Jika hasil pengkajian, baik pada ibu bersalin, didokumentasikan dengan baik dan
benar, maka dapat dijadikan sebagai sumber ataupun acuan untuk asuhan selanjutnya.

Oleh sebab itu, tim penulis akan membahas mengenai cara merancang format pengkajian
pada ibu bersalin yang baik dan benar.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah
“Bagaimana cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu bersalin yang baik dan benar?”.

C. Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu bersalin yang baik
dan benar.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Perawat dapat
melakukan pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang
terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.

Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh tenaga keperawatan,
terutama perawat, yaitu :

1. Data Dasar

Merupakan kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi medis (terapis)
atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lilis dan LeMone, 1996)

2. Data Fokus

Merupakan data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalahnya, serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.

Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang harus dikaji oleh perawat, yaitu :

1. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa
pasien maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri, dan
sebagainya.

2. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat
sendiri terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.

2
B. Hal-hal Yang Dikaji

a. Data Subjektif

Data subjektif yang dikaji antara ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu
menanyakan :

1) Biodata Pasien

a) Nama pasien dan suami

b) Umur
c) Suku dan Bangsa
d) Agama
e) Pendidikan
f) Pekerjaan
g) Nomor telepon dan alamat
h) Keluarga dekat yang mudah dihubungi

2) Alasan Masuk dan Keluhan Utama

3) Riwayat Menstruasi

a) Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,

b) Siklus,
c) Banyaknya darah menstruasi,
d) Lamanya menstruasi, berapa hari, dan
e) Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

5) Kontrasepsi

a) Jenis kontrasepsi,
b) Lama pemakaiannya, dan
c) Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

3
6) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)

b) Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III
c) Pergerakan janin pertama kali
d) Pergerakan janin 24 jam terakhir
e) Keluhan yang dirasakan ibu

7) Obat yang Dikonsumsi

8) Imunisasi

9) Riwayat Kesehatan Ibu

10) Riwayat Kesehatan Keluarga

11) Riwayat Psikososial

12) Riwayat Perkawinan

13) Keadaan Ekonomi

14) Kebiasaan Sehari-hari

15) Persiapan Kegawatdaruratan.

b. Data Objektif

Pemeriksaan yang dilakukan perawat terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama.
Hanya saja pada ibu bersalin perawat harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus
dilakukan yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh perawat adalah
sebagai berikut :

1) Pemeriksaan Umum, meliputi :

a) Kesadaran ibu,
b) Berat bada sebelum hamil,
c) Berat badan sekarang

4
 d) Tinggi badan, dan
e) Lingkar Lengan Atas (LILA)

2) Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :

a) Tekanan darah,
b) Nadi,
c) Pernapasan, dan
d) Suhu.

3) Pemeriksaan Fisik, meliputi :

a) Kepala

(1) Inspeksi

· Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

· Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,

· Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,

· Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,

· Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.

· Lidah, nilai kebersihan lidah,

· Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.

· Muka, nilai ada/tidaknya udem.

(2) Palpasi

· Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b) Leher

(1) Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

5
(2) Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

c) Dada

(1) Inspeksi

· Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla
menonjol/tidak,

· Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

· Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

(2) Palpasi

· Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan
areolla,

· Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

· Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d) Abdomen

(1) Inspeksi

· Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

· Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

· Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

(2) Palpasi

· Leopold :

- Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus
uteri.

- Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.

6
- Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih bisa
digerakkan/tidak.

- Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

· Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak dengan
usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

· Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.

(3) Auskultasi

· Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

· Frekuensi

· Irama

· Intensitas

· Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e) Ekstremitas

(1) Ekstremitas Atas

· Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

· Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

(2) Ekstremitas Bawah

· Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

· Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

· Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f) Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu,
apakah normal atau abnormal.

7
(1) Inspeksi

(a) Pemeriksaan Dalam

· Pembukaan Serviks

· Portio

· Ketuban

· Presentasi

· Posisi

· Penurunan

· Bagian Terkemuka

(b) Ukuran Panggul Dalam (UPD)

· Promotorium

· Linea Innominata

· Os Sakrum

· Dinding samping panggul

· Spina Ischiadica

· Arcus Pubis

(c) Ukuran Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).

5) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, meliputi :

a. Hemoglobin (Hb),
b. Protein Urin, dan
c. Glukosa Urin.

8
 BAB III

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “L” G3P2A0H2 USIA KEHAMILAN

36-37 MINGGU DI PUSKESMAS TALAWI KOTA

SAWAHLUNTO PADA TANGGAL 15 JANUARI 2012

Tanggal : 15 Januari 2012 Ruangan :

Pukul : 10.00 WIB No. MR :

A. Pengumpulan Data

1. Data Subjektif

a. Identitas/Biodata

Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. A

Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun

Suku : Minang Suku : Minang

Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : RT Pekerjaan : Swasta

No. Telp : - No. Telp : -

9
Alamat : B. Tanjung Alamat : B. Tanjung

Keluarga dekat yang udah dihubungi :

Nama : Ny. B

No. Telp : -

Alamat : B. Tanjung

b. Alasan Masuk : Memeriksakan kehamilan

c. Keluhan Utama : Pinggang kadang-kadang pegal

d. Riwayat Menstruasi

1) Menarche : umur 11 tahun

2) Siklus : 28 hari

3) Banyak : 2 x ganti duk

4) Lama : 6 hari

5) Dismenorrhoe : -

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

No Tgl Usia Jenis Tempa Komplikas

Bayi Nifas
. Keha Persa t i
Lahi Penolon
- -linan
r Persa- g PB/BB/J Keada Loc Lak
milan Ibu Bayi
Linan K -an -hea -tasi

1. 1- 40 Spon- Puskes - - Bi-dan 48/2900/p Baik Nor Lan

10
 12- mgu tan . r - -car
06 (atrm mal
)

2. 3-8- 40 Spon- Puskes

Nor
08 mgu tan . 47/2900/p Lan
- - Bi-dan Baik -
(atrm r -car
mal
)

f. Kontrasepsi

1) Jenis : Suntik

2) Lama : 3 tahun

3) Keluhan : -

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT : 15 Mei 2011

2) TP : 22 Februari 2012

3) Keluhan pada :

a) Trimester I : Mual, muntah

b) Trimester II : -

c) Trimester III : -

4) Pergerakan janin pertama kali : usia kehamilan 16 minggu

5) Pergerakan janin 24 jam terakhir : 18-20 x /24 jam

11
6) Keluhan yang dirasakan ibu :

a) 5L : -

b) Mual dan muntah terus menerus : -

c) Nyeri perut : -

d) Sakit kepala berat : -

e) Penglihatan kabur : -

f) Rasa nyeri/panas BAK : -

g) Gatal pada vulva : -

h) Pengeluaran Pervaginam : -

i) Nyeri dan kemerahan pada tungkai : -

j) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki : -

h. Obat yang Dikonsumsi

Jenis : Fe, Kalsium, Vit. C

i. Imunisasi

a) TT 1 : -

b) TT 2 : -

c) TT Lanjutan : 4 November 2011

j. Riwayat Kesehatan Ibu

12
a) Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Jantung : - Asma : -

Hipertensi : - TBC : -

Ginjal : - Epilepsi : -

DM : - PMS/IMS : -

b) Riwayat alergi :

Makanan : -

Obat : -

c) Riwayat transfusi darah : -

d) Riwayat operasi : -

e) Riwayat kelainan jiwa : -

k. Riwayat Kesehatan Keluarga

Jantung : - Asma : -

Hipertensi : - TBC : -

Ginjal : - Epilepsi : -

DM : - PMS/IMS : -

Riwayat Keturunan Kembar : -

l. Riwayat Psikososial

Kehamilan ini : Direncanakan/Tidak

13
Hubungan dengan suami : Baik

Hubungan dengan keluarga lain : Baik

Hubungan dengan tetangga : Baik

Respon suami dan keluarga : Baik

terhadap kehamilan

m. Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : Kawin/Tidak

Lama Pernikahan : 6 Tahun

Berapa lama menikah baru hamil : 2 Bulan

n. Keadaan Ekonomi

Penghasilan per bulan : Rp 1.500.000,00

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : 4 orang

Penghasilan per kapita : Rp

o. Kebiasaan Sehari-hari

p. Persiapan Kegawatdaruratan

2. Data Objektif

1. Kesadaran

14
(__) Komposmentis

(__) Somnolent

(__) Sopor

(__) Sopor komatus

(__) Komatus

15
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan di atas dapat disimpulkan secara singkat bahwa pengkajian

merupakan hal yang sangat penting, karena tanpa dilakukannya pengkajian, tidak akan ada
penegakan diagnosa, perencanaan, dan evaluasi. Sehingga untuk mengkaji secara benar,
diperlukan pula format pengkajian yang terstandar, sehingga dapat mengoptimalkan asuhan yang
akan diberikan, perencanaan, pelaksanaan asuhan dan sebagainya.

Oleh karena itu, tenaga kesehatan sangat diharuskan untuk mendokumentasikan data-data
yang telah dikumpulkan dengan baik dan benar.

B. Kritik dan Saran

Tim Penulis sangat mengharapkan mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan

cara pendokumentasian dalam bentuk format pengkajian pada ibu hamil dan ibu bersalin secara
baik dan benar, sehingga bisa bermanfaat bagi berbagai pihak.

Selain itu, tim penulis juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pihak pembaca demi
kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang.

16
 DAFTAR PUSTAKA

JNPK-KR/POGI, 2007,Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR/POGI.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk
pendidikan bidan. Jakarta: EGC.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC.

Prawirohadjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP.

Prawirohardjo, Sarwono. 1989. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBPSP.

Pitchard, Macdonal. 1991. Obstetri Williams. Surabaya: Air Langga Press.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: YBPSP.
Varney, H.dkk. 2007. Varney’s Midwifery Text Book Edisi 4. Jakarta: EGC.

17