BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira-kira pada

15% pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjadi suatu
penyebab potensial infertilitas pada pria. Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena
dalam spermatic cord dan diklasifikasikan menjadi klinis dan subklinis.

Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan

temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan
pencitraan radiologi untuk diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel
ekstratestikuler dan varikokel intratestikuler.

Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria
fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan
kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria
dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil.

Pemeriksaan Ultrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif mudah

dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS)
telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk
mengevaluasi varikokel.

Pemahaman tehnik dan memahami gambaran ultrasonografi varikokel dapat

menyingkirkan diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam penegakkan
diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana pada saat ini merupakan
pemeriksaan baku emas varikokel.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Histologi Testis

Testis adalah sepasang organ genital pria berbentuk ovoid yang terletak di
dalam skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan
volume 15-25 ml. Kedua buah testis dibungkus oleh jaringan tunika albuginea yang
melekat pada testis, di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari
lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Testis kiri terletak lebih inferior
dibandingkan testis yang kanan.
Testis terdiri dari ± 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Di
dalam tubulus seminiferi terdapat sel sertoli dan sel-sel spermatogonia, sedangkan
diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada saat
proses spermatogenesis akan menjadi spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi untuk
memberi makan pada bakal sperma. Sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel
interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormon testosteron.1,2
Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan
mengalami pematangan di epididimis. Setelah matang (dewasa), sel-sel spermatozoa
bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju
ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis,
vas deferens, vesikula seminalis serta cairan prostat akan membentuk cairan semen
dan mani.1,2
 Gambar 1. Penampang sisi kanan Testis 1

Tetis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika
interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri
vesikalis inferior, dan arteri kremasterika cabang dari arteri epigastrika. Pembuluh
darah yang meninggalkan testis akan bekumpul membentuk pleksus pampiniformis.
Pada beberapa orang, pleksus ini mengalami dilatasi yang kemudian dikenal sebagai
varikokel.1,2
Sekitar 98% varikokel terjadi pada sisi kiri karena aliran balik di dalam vena
spermatika interna bertanggung jawab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya
vena, perbedaan dalam konfigurasi vena spermatika interna kiri dan kanan, serta
perkembangan embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada
sisi kiri. Vena testikular sinistra masuk ke vena renalis sinistra, sedangkan vena
spermatika interna dextra masuk ke vena kava inferior secara oblique (kira-kira 30º).
Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat
meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi Effect) Insersi vena renalis sinistra 8-
10 cm lebih kranial dari insersi vena spermatika interna dextra. Oleh karena itu, vena
spermatika interna kiri mempunyai tekanan 8-10 cm lebih besar, sehingga aliran darah
relatif lebih lambat. Vena renalis sinistra juga dapat terkompres di daerah proksimal
di antara arteri mesenterika superior dan aorta, distalnya diantara arteri iliaka komunis
dan vena. Fenomena nutcracker ini dapat meningkatkan tekanan vena testikular
sinistra. 3
 Gambar 2. Pembuluh darah testis1

B. Definisi
Varikokel adalah pelebaran atau dilatasi pembuluh darah vena yang abnormal
dari pleksus pampiniformis di daerah funikulus spermatikus dan di testis/ epididimis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Gambar 3. Varikokel
 C. Epidemiologi
Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil (40%)
dibandingkan pria fertil (15%). Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas
dan prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya
terdapat pada sebelah kiri, varikokel dapat bilateral hingga 20% kasus, meskipun
dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat
jarang terjadi.2,5
Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Meskipun
varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada
kelompok usia ini. Pada suatu penelitian yang dilakukan Oster pada tahun 1971 pada
1072 anak sekolah laki-laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188
anak laki-laki yang berusia 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang
lebih tua (usia 10-25 tahun) bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata
16,3%.2,5
Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi,
dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya
suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang
dari 2%. Kemungkinan varikokel intratestikular merupakan bagian dari varikokel
ekstratestikular ipsilateral.2,5

D. Klasifikasi

Tabel 1. Klasifikasi Varikokel 6

Grade Temuan Pada Pemeriksaan Fisik
Grade I Varikokel yang teraba setelah melakukan
manuver valsava (mengedan kuat) dalam
posisi berdiri
Grade II Varikokel terlihat dan teraba setelah
melakukan manuver valsava dalam posisi
berdiri tetapi hilang dalam posisi berbaring
Grade III Dalam posisi berdiri, varikokel terlihat dan
teraba dengan jelas
Grade IV Sama dengan grade III tetapi biasanya telah
disertai keluhan rasa berat, ngilu dan nyeri
 Gambar 4. Varikokel Grade III

E. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,
tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Hal ini disebabkan
karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak
lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Selain itu,
vena spermatika interna kiri lebih panjang dari pada yang kanan dan katupnya lebih
sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya kelainan pada rongga peritonial (terdapat obstruksi vena karena tumor), atau
pada muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan. Etiologi varikokel secara
umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis ke dalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan
dengan ke dalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika.
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat karena letak sudut turun v. renalis 90
derajat.
6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus v. renalis, hidronefrosis.
a. Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular,

arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis
berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang
adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma.
Drainase venous dari testis diperantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke
vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika
eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat
pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas
dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali
vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena (Schneck,2007). Adanya
Venturi effect dan fenomena nutcracker, seperti yang telah dijelaskan di atas juga
menjadi salah satu penyebab terjadinya varikokel. 7

b. Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase

superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter
(L3-5), spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis.
Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4. Oleh karena
itu, prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi
karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. 7

c. Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup
yang protektif terhadap varikokel, namun terdapat kekurangan atau ketidakmampuan
pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini,
ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika
kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Namun dari studi radiologi
terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan
katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan
menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi
kanan maupun kiri. (Schneck,2007) 5
 Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks
renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik,
neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, dan pembedahan sebelumnya pada
regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan
atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkimal, tetapi apakah varikokel
intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum
jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan
suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.

F. Patofisiologi
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa
cara, antara lain:
1) Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen.
2) Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3) Peningkatan suhu testis.
4) Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis
kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada
akhirnya terjadi infertilitas.
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin.
1) Disfungsi Bilateral
Penyebab disfungsi testikular bilateral sampai saat ini masih dalam studi. Aliran
darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan
menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat
hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan
oligosperma dan varikokel memiliki temperarur intraskrotal 0.60C lebih tinggi
dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan
Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular
 bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang
dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari
varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah
itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim
DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu
optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid
kira-kira 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu
dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim-enzim yang penting. Trauma
hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya
apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.
2) Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu
sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivate-derivat dari
ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonad. Jika metabolit ini bersifat
vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis.
Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah
norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten)
ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti
renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis. 2,5,7
3) Hipoksia
Menurut Shafik dan Bedeir, perbedaan gradien tekanan dan gradien oksigen
antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena
gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan
olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan
penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki
atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan
ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen,
yang dilakukan percobaan pada binatang.
4) Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki
efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok
setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang
 telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden
oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok.
Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.
Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis,
ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada konsentrasi testikular pria dengan
varikokel dan penurunan spermatogenesis daripada pria dengan varikokel dan
spermatogenesis normal.
G. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis varikokel diperlukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti. Pasien dengan varikokel
biasanya datang dengan keluhan belum punya anak setelah beberapa tahun menikah,
atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
1) Anamnesis dan Gejala Klinis
Pada anamnesis untuk pemeriksaan dasar kelainan skrotum, dapat ditemukan
jika kelainan tidak terbatas di sebelah proksimal, biasanya merupakan hernia
inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, kemungkinan besar
terjadi kelainan pada skrotum. Jika kelainan bersifat kistik kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan apabila kelainan bersifat padat berupa tumor
kecil yang lunak sekali dapat menunjukkan fluktuasi. Yang menentukan dalam hal
ini adalah pemeriksaan transluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus
cahaya.
Anamnesis mengenai struktur anatomi juga harus dilakukan sambil melakukan
palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung
funikulus spermatikus, epididimis dan testis. Pada spermatogenesis testis
membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh. Kulit skrotum
sangat tipis tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Anulus
inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus
spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus. Akan
lebih baik jika pemeriksaan funikulus bilateral sekaligus untuk membandingkan
kiri dan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar
dindingnya terdiri atas otot. Pada anak, prosesus vaginalis di dalam funikulus
mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin merupakan hernia inguinalis.
Pada varikokel, pembuluh arteri dan vena serta m.kremaster yang dapat diraba oleh
karena bendungan pleksus pampiniformis.
 Biasanya pasien datang dengan keluhan belum memiliki anak setelah beberapa
tahun menikah, mengeluh adanya benjolan di atas testis, bengkak dan nyeri yang
diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika albuginea, rasa tak nyaman di
skrotum, seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari. Varikokel pada
remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat
pemeriksaan fisik rutin. Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba
benjolan asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas
dengan perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular dapat memiliki
gejala seperti varikokel ekstratestikuler. 3,6,9
2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien dalam posisi berdiri dan supinasi.
Inspeksi pada posisi berdiri untuk melihat adanya dilatasi vena. Struktur yang
pertama kali dilihat adalah skrotum, apakah terdapat distensi kebiruan dari dilatasi
vena. Jika tidak dapat terlihat, maka pemeriksaan dilakukan dengan cara palpasi,
dengan atau tanpa manuver valsava. Pada varikokel dapat teraba adanya
pembesaran skrotum seperti meraba cacing di dalam kantong (bag of worms).
Namun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding
vena. Pemeriksaan berikutnya dilakukan pada pasien dalam posisi supinasi untuk
membedakan antara varikokel dengan lipoma of cord. Pada lipoma of cord
penebalan ditemukan pada posisi berdiri, tetapi tidak hilang dalam posisi
berbaring. 3,6,9

Gambar 5. Palpasi Funikulus Spermatikus 4

Pemeriksaan secara palpasi dilakukan dengan membandingkan ukuran testis

kanan dan kiri. Palpasi dan pengukuran testis dapat menggunakan Orchidometer
untuk menentukan ukuran dan konsistensi secara objektif. Apabila ditemukan
 disproporsi panjang testis atau volume, maka indeks kecurigaan akan varikokel
meningkat. Pada keadaan tertentu mungkin akan ditemukan testis teraba kecil dan
lunak karena telah terjadi kerusakan sel-sel germinal.

Gambar 6. Orchidometer 10

Terkadang sangat sulit untuk menentukan bentuk varikokel secara klinis, atau
sering disebut juga varikokel subklinis. Oleh karena itu pemeriksaan secara
auskultasi menggunakan stetoskop Doppler dapat membantu untuk mendeteksi
adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis.9
3) Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menunjang diagnosis varikokel, dapat menggunakan
beberapa modalitas, antara lain:
a) Angiografi/ Venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil ataupun subklinis. Dengan menggunakan
venografi dapat ditemukan refluks darah vena abnormal di daerah retrograde
menuju ke vena spermatika interna dan pleksus pampiniformis. Pemeriksaan
venografi bersifat invasif. Oleh karena itu hanya digunakan pada pasien yang
simptomatik untuk menentukan anatomi dari vena. Pada pemeriksaan dengan
menggunakan venografi dapat terjadi positif/negatif palsu oleh karena vena
testikular seringkali spasme dan terkadang terjadi opasifikasi dari vena dengan
kontras medium sehingga sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi
dengan menggunakan kanul menuju vena testikular dextra.11
 Gambar 7. Venogram testikular sinistra 11

b) Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG) merupakan pilihan pemeriksaan non-invasif yang paling
akurat. Temuan varikokel pada ultrasonografi, antara lain: 11
- Struktur anekoik karena terpelintirnya tubular yang letaknya berdekatan
dengan testis
- Varikokel dapat berukuran kecil hingga sangat besar dengan pembesaran
pembuluh darah berdiameter ± 8 mm
- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada
kanalis inguinalis yaitu lebih dari 2.5 mm, dan saat manuver valsava
meningkat 1 mm.
- Varikokel dapat ditemukan di medial, lateral, anterior, posterior ataupun
inferior dari testis
- USG Doppler dapat digunakan untuk menentukan grade refluks vena
Pada USG juga dapat terjadi positif/negatif palsu karena kista epidermoid dan
spermatokel memberikan gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG
Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosis.
Gambar 8 atas. Longitudinal Sonogram menunjukkan gambaran beberapa anechoic tubes.
Gambar 8 bawah. USG Doppler berwarna pada pasien yang sama menunjukkan gambaran
aliran dua arah di dalam anechoic tubes 11

c) MRI
Pada MRI, varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa
pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan kaput epididimis. Spermatic
canal melebar, dan intraskrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis
prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic
cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi. Peranan
MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti.

d) CT-Scan
CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa berdilatasi
menyangat
 Gambar 9. Varikokel Bilateral. Gambaran menunjukkan pembuluh darah yang
berdilatasi dan berliku-liku 11

e) Analisis Semen
Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia
dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod pada tahun 1965 pertama kali
mengemukakan trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan
peningkatan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik
semen yang khas pada pria infertil dengan varikokel. Koreksi varikokel sering
menghasilkan peningkatan kualitas semen, beberapa penelitian
menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana pembedahan varikokel.

H. Tatalaksana
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya
melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel
yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis
merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,
penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan
operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal
harus dioperasi dengan tujuan mengembalikan proses yang progresif dan penurunan
fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada
keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular
ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus
dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular
ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat
direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I – II
tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika
didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk
dilakukan varikokelektomi.
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena:
1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis;
2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen;
3) pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas;
4) resiko terapi kecil.

Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika:

1) Varikokel secara klinis teraba;

2) pasangan dengan infertilitas;
3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya;
4) paling tidak satu parameter semen abnormal

Teknik Operasi

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat
kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

a. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena
renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Selain itu,
arteri testikular belum bercabang dan seringkali terpisah dari vena spermatika
interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulit menjaga pembuluh limfatik karena
sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dan dapat menyebabkan
hidrokel post operasi. Angka kekambuhan pada teknik ini juga tinggi dikarenakan
arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana
akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan
kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis
dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan
 vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari
arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan,
tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. Langkah-langkah
teknik retroperitoneal sebagai berikut.

 Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

 Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm
tergantung besar tubuh pasien.
 Aponeurosis M. Obliqus eksternus diinsisi secara oblique.
 M. Obliqus internus terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis
dan M. Transversus abdominis diinsisi.
 Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
 Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
 Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
 Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika,
dan pada <10% kasus, arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh
struktur spermatik dan mudah dikenali.
 Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan
vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan
dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri.
Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh
pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh
darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi
dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
 Setelah hemostasis dipastikan, M. Obliqus internus, M. Transversus
abdominis, dan M. Obliqus eksternus ditutup lapis demi lapis dengan jahitan
yang dapat diserap.
 Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
 Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

b. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

  Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
 Fasia M. Obliqus eksternus secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah
trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
 Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
 Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
 Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan
benang yang nonabsorbable.
 Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. Obliqus eksternus
ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

c. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan

kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan
teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri
testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila
vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera,
emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan
varikokelektomi terbuka. Komplikasi: Perdarahan, infeksi, atrofi testis atau
hilangnya testis, kegagalan mengkoreksi varikokel, apabila varikokel berhasil
 dikoreksi: tidak terabanya varix setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia,
oligoastenospermia

d. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk

melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk
memudahkan penglihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop
pembesaran 6-25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan
mudah diligasi. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati
dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah
diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali
dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. 13
 Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:

 Bertambahnya volume testis

 Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
 Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan
analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

I. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis,
jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel
dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan
motilitas sperma. Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan
efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell pada tahun 1992
melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi
kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan
suatu kemerosotan pada follow up analisis semen mereka. Potensi komplikasi dari
tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua
pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi
luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi
komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa
skrotal dan nyeri berkepanjangan.

J. Kesimpulan
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat
pada 15% pria. Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan
didapatkan 21-41% pria yang steril menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,
tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan
karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak
lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di
samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan
katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Pemeriksaan radiologi penunjang untuk
varikokel dapat berupa angiografi/venografi, USG, MRI, CT Scan, analisis semen.
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya
varikokel, dan merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif. Dengan
menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al ultrasonografi
memiliki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100%, serta akurasi 92,7 %. Indikasi dari
dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan
komplikasi.
 BAB III
LAPORAN KASUS
1. Identitas

Nama : TN D

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jempong

Tanggal masuk RS : 08 Januari 2019

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan utama : benjolan pada buah zakar kanan

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RS Bhayangkara mataram dengan keluhan benjolan pada kantong
zakar kanan sejak 2 bulan yang lalu di sertai rasa nyeri, awalnya benjolan dirasa kecil
makin lama makin membesar. Pasien mengeluh benjolan semakin membesar disertai
rasa nyeri saat tersentuh. Keluhan kantong zakar terasa berat terutama saat posisi
berdiri. Warna benjolan tidak pernah memerah (sesuai warna kulit). Riwayat sering
mengangkat beban berat disangkal, BAB tidak lancar disangkal, BAK dan BAB lancar

c. Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah sakit ini sebelumnya dan dalam keluarga, riwayat sakit seperti ini
disangkal.

d. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol (-)

3. Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/ menit

S : 37,0°C

Kepala : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,

Pupil bulat, isokor Ø 3 mm

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks :

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –

Pulmo: Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas atas & Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

Status Urologis

CVA : Nyeri ketok -/-, bulging (-), ballotement (-)

Suprapubik : Massa tidak teraba, Buli penuh tidak ada

OUE : Darah (-), pus (-)

Inspeksi : Regio scrotalis sinistra tampak pelebaran vena pampiniformis

Palpasi : teraba pelebaran vena pampiniformis pada kantong zakar kiri dengan ukuran ± 3x2
cm, permukaan tidak rata, mobile, nyeri (+), konsistensi kenyal lunak

4. Pemeriksaan Penunjang

Lab Darah :

- Hb : 14,5 g/dl
- Ht : 45,6 vol %
- Leukosit : 7130 /µl
- Trombosit : 209.000/ µl
- MCH : 26,6
- MCHC : 34,3
- MCV : 89

GDS : 96 mg/dl

CT : 6 menit 20 detik

BT : 2 menit 36 detik

Pemeriksaan Rontgen Thorax:

Cor : Bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Vascular marking normal. Tidak tampak infiltrat, perselubungan, nodul, atau cavitas
pada paru kanan dan kiri. Tidak tampak pembesaran KGB.

Sinus Costofrenicus : Kanan dan kiri tampak tajam.

 Hemidiafragma : Kanan dan kiri normal.

Soft Tissue dinding thorax: Normal.

Kesan:- Normal

5. Diagnosis banding
a. Varikokel
b. Torsio testis
6. Diagnosis kerja
Varikokel dextra
7. Penatalaksanaan

Konservatif : Analgetik : Ketorolac 3 x 1 ampul

Antibiotik : Ceftriaxone 2 x 1gram

Intervensi : Bedah : Varikokelektomi dextra

 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien didiagnosis dengan varikokel berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan benjolan pada kantong
zakar kiri sejak 2 bulan yang lalu di sertai rasa nyeri, awalnya benjolan dirasa kecil makin
lama makin membesar. Pasien mengeluh benjolan semakin membesar disertai rasa nyeri saat
tersentuh. Keluhan kantong zakar terasa berat terutama saat posisi berdiri. Warna benjolan
tidak pernah memerah (sesuai warna kulit). Keluhan sering mengangkat beban berat
disangkal, BAB tidak lancar disangkal, BAK tidak lancar disangkal, Buang gas tidak lancar
disangkal. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yaitu mengeluh adanya benjolan di atas testis
yang terasa nyeri. Seringkali, ada rasa sakit, kusam menyeret menyertai kondisi ini.
Varikokel juga dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan
meninggi di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava inferior atau vena
renalis sampai di testis. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang
tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada
saat setelah berolah raga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam
posisi tidur rasa berat dan tumpul tersebut menghilang.1,3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis.
Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 20
x/menit, suhu badan 37,0 ᴼC. Pada inspeksi Regio scrotalis sinistra tampak massa (pembuluh
darah) melingkar, pada palpasi teraba benjolan pada kantong zakar kiri dengan ukuran ± 3x2
cm, permukaan tidak rata, mobile, nyeri (+), konsistensi kenyal lunak. Yang mana sesuai
dengan kepustakann yaitu peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba
sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan
terlihat dan teraba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan
dengan konsistensi elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa
sebagai sensasi yang khas yang menentukan struktur organ testis. Epididimitis atau
kebengkakan epidedimis lain, hidrokel, atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas
itu.2,3,4

Secara khas gambarannya mirip dengan kantong yang penuh cacing pada skrotum.
Keadaan akut varikokel pada penderita berusia di atas 40 tahun mungkin berhubungan
dengan invasi dari tumor ginjal, namun pada pasien ini dengan umur 21 tahun, kemungkinan
tersebut disingkirkan. 3,5

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum

kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver
valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan
seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

1. Derajat I : adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan

manuver valsava.
2. Derajat II : adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver
valsava.
3. Derajat III : adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava.
Pada pasien ditemukan varikokel tanpa harus melakukan manuver valsafa, sesuai dengan
pembagian tingkatan pada varikokel secara klinis, maka dikategorikan varikokel derajat III1,2
Pada pemeriksaan penunjang pasien ini yaitu lab lengkap dan rontgen foto thorax dalam batas
normal.
Pada terapi pasien ini terbagi dua, yaitu konservatif dan intervensi bedah :
varikokelektomi. Konservatif dengan medikamentosa yaitu, Antibiotik dan analgetik, serta
dilakukan intervensi pembedahan.
 KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dari vena pada pleksus pampiniformis.
Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Varikokel
ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular
merupakan kelainan yang jarang.1,2,3

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Ultrasonografi dan
terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling terpercaya dan praktis untuk
mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana
pada sebagian besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan
peningkatan kualitas semen.1,4,5

Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik (‘lingkaran

cacing’), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik
tampak pada superior dan / lateral testis, manuver valsava positif. Gambaran sonografi
varikokel intratestikuler yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim
testikuler. Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena
maksimum, pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran pada manuver
valsava. Sedangkan gambaran ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi
diagnosis banding gambaran varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel
diantaranya pada spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis, kadang dengan septasi,
dapat hiperekhoik dan tampak solid, USG color doppler tampak tanda ‘turun salju’, dan pada
ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan asimetris,
adanya kista epididimal.1,2,3,4
 DAFTAR PUSTAKA

1. Williams RD, Christoper SC, Donovan JF, Way LW, Doherty GM. Current Surgical
Diagnosis and Treatment. The McGraw-Hill Companies, Inc. India; 2003. p. 1079.
2. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Sagung Seto; 2009. p. 142-145.
3. Forrest APM, Carter DC, Macleod IB. Principles and Practice of Surgery. Churchill
Livingstone; 1995. p. 552.
4. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 1997.p. 1079-1081.
5. Kumanov P, Robeva RN, Tomova A. Adolescent Varicocele: Who Is at Risk.
PEDIATRICS 2008; 121: e53-e57.
6. Ayan SC, Shavakhabov S, KadioGlu A. Treatment of Palpable Varicocele in Infertile
Men: A Meta-analysis to define the Best Technique. J Androl 2009; 30:33–40.
7. Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Review Testicular Varicoceles.
Clinical Radiology 2005; 60:1248–1255.
8. Irvine DS. Epidemiology and Aetiology of Male Infertility. European Society for
Human Reproduction & Embryology Human Reproduction 1998; 13: 33-44.
9. Redmon JB, Carey P, Pryor JL. Varicocele-The Most Common Cause of Male Factor
Infertility. Human epoduction Update 2002:8: 53-58.
10. Elmore JM, Cendron M. Varicocele in Adolescents. 2012. Available on
http://emedicine.medscape.com/article/1016840-overview#a0104
11. Mirilas P, Mentessidou A. Microsurgical Subinguinal Varicocelectomy in Children,
Adolescents, and Adults: Surgical Anatomy and Anatomically justified Technique.
Journal of Andrology 2012; 33: 338-349.
12. Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, Gornish M. Varicocele, Hypoxia, and Male
Infertility. Fluid Mechanics Analysis of the Impaired Testicular Venoous Drainage
System. Human Reproduction 2005;20: 2614–2619.