BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

 Nama (Inisial) : An. RA
 Anak ke :-
 Umur/ Tgl Lahir : 12 tahun 0 bulan/ 14-01-2007
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Nama Ayah/Ibu : Novendri/Ori Malindo
 Alamat : Koto Tuo Balai lurah
 Tanggal masuk : 2 Februari 2019
 Tanggal keluar : 4 Februari 2019
 Dikirim oleh : IGD RSUD Ahmad Muchtar

3.2 Anamnesis
 Diberikan oleh : Ibu kandung pasien
 Keluhan utama :
Demam sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit
 Riwayat penyakit sekarang :
- Demam 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit, demam tidak tinggi,
tidak menggigil, pasien telah berobat ke dokter dan mendapat obat
pada hari ke-2. Setelah minum obat, demam menghilang pada hari
ke 3
- Sakit perut sebelah kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Sakit seperti ditusuk, semakin sakit dengan penekanan, tidak
menjalar, semakin sakit jika bergerak dan berkurang dengan
istirahat
- Batuk 3 hari pertama, tidak berdahak dan disertai pilek
- Muntah 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit, berisi makanan
sebanyak 1 kali, tidak menyemprot
- Kejang tidak ada, riwayat kejang sebelumnya tidak ada
 - Penurunan kesadaran tidak ada, riwayat penurunan kesadaran tidak
ada
- Nyeri sendi dan nyeri otot tidak ada.
- Pendarahan gusi tidak ada, perdarahan hidung tidak ada
- BAB dan BAK biasa
 Riwayat penyakit dahulu :
- Tidak ada riwayat penyakit yang sama

 Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

 Riwayat persalinan : (Tidak Ditanyakan)

o Lama hamil :-
o Cara lahir :-
o Indikasi :-
o Ditolong oleh : -
o Berat lahir :-
o Panjang lahir : -
o Saat lahir :-
Kesan : Tidak Diketahui

 Riwayat makanan dan minuman :

o Bayi (Tidak Ditanyakan)
 ASI :-
 Susu formula :-
 Buah biskuit :-
 Bubur susu :-
 Nasi tim :-
o Anak
 Makan utama : 2-3x/hari, menghabiskan ½-1 porsi
 Daging : 1 x/minggu
 Ikan : 2-3 x/minggu
  Telur : 3-4 x/minggu
 Sayur : 1 x/minggu
 Buah : 1 x/minggu

Kesan: Kuantitas makanan kurang, kualitas makanan kurang.

 Riwayat imunisasi : (Tidak Ditanyakan)

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)
BCG - -
DPT 1 -
-
2 -
-
3 -
Polio 1
-
2 -
-
3
Hepatitis B 1 -
2 - -
3 -
Haemofilus influenza B 1 - -
2 - -
3 - -
Campak - -

Kesan: Tidak Diketahui

 Riwayat perkembangan : (Tidak Ditanyakan)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur
Tertawa -
Miring -
Tengkurap -
Duduk -
Merangkak -
Berdiri -
 Lari -
Gigi pertama -
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur
Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -

Kesan : Tidak Diketahui

 Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Novendri Ori Malindo
Umur 52 tahun 44 tahun
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Buruh IRT
Penghasilan + 1.500.000 -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah Tidak Ada Tidak Ada
diderita
Riwayat perumahan dan lingkungan
Rumah tempat tinggal : Permanen
Sumber air minum : Air sumur bor
Buang air besar : Dalam rumah
Pekarangan : Luas
Sampah : Di buang ke TPS
Kesan : Higien dan sanitasi lingkungan baik

3.3 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan umum :
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 62 kali per menit
 Frekuensi nafas : 23 kali per menit
 Suhu : 36,4 °C
 Edema : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Anemia : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 Berat badan : 31 kg
 Tinggi badan :-
 BB/U :-
 TB/U :-
 BB/TB :-
 Status gizi :-

 Kulit : teraba hangat

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, reflek cahaya +/+
  Telinga : tidak ditemukan kelainan
 Hidung : tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
 Tenggorokan : tonsil T1-T1 dan faring tidak hiperemis
 Gigi dan mulut : mukosa bibir dan mulut basah
 Thoraks : Simetris, retraksi epigastrium (-)
 Paru
Inspeksi : pergerakan dada kiri = kanan, retraksi (+).
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : nafas vesikular, rhonki basah halus -/-, Wh -/-
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC IV
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : irama reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen :
Inspeksi : Datar, distensi tidak ada.
Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus positif normal
 Punggung : tidak ditemukan kelainan
 Genitalia : A1M1P1
 Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 detik
3.4 Pemeriksaan Penunjang
 Darah (2/2/2019)
Hb : 14,2 g/dL
Leukosit : 3.860 /mm3
Trombosit : 81.000/mm3
Hematokrit : 40,3%
Hitung jenis : 0/5/49/37/8
Kesan : Trombositopenia, Leukopenia
  Darah (3/2/2019)
Hb : 13,1 g/dL
Leukosit : 3.410 /mm3
Trombosit : 127.000/mm3
Hematokrit : 37,8%
Hitung jenis : 0/4/28/55/12:
Kesan : Trombositopenia, Leukopenia
3.5 Daftar Masalah
 Demam
 Sakit Perut
 Batuk
 Muntah
3.6 Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
- DHF Grade 1
3.7 Tatalaksana
Ringer Laktat 90 cc/menit
3.8 Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan Labor Rutin
3.9 Follow-Up

Tanggal Follow-Up

2 Februari S/
2019 - Demam 5 hari
- Nyeri perut (+)
Jam 23.00
- Mual (+), Muntah (+)
- Batuk (+)
O/
- KU : sedang; Kes : sadar; TD : 110/68 mmHg; Nd : 90x/
menit; Nf : 20x/ menit; T : 36,5°C;
- Hb : 14,2; Leu = 3.860/mm; PLT = 81.000/mm3
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Thoraks : retraksi (-), rhonki dan wheezing (-/-), BJ Reguler,
 - Abdomen : distensi (-), BU (+) normal.
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/
- DHF grade I
P/
- Pantau Vital Sign
- Cek Laboratorium ulang
- IVFD RL 90 TPM
3 Februari S/
2019 - Keluarga mengatakan anaknya demam
- Nyeri perut (+)
07.00
- Batuk (+)
- Muntah 1 sndok
O/
- KU : sedang; Kes : sadar; TD : 100/70 mmHg; Nd : 67 x/
menit; Nf : 22 x/ menit; T : 36,4°C;
- Hb : 13,1; Leu = 4.840/mm; PLT = 127.000/mm3
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Thoraks : retraksi (-), rhonki dan wheezing (-/-), BJ Reguler,
- Abdomen : distensi (-), BU (+) normal.
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/
- DHF grade I
P/
- Pantau Vital Sign
- IVFD RL 20 TPM
4 Februari S/
2019 - Demam (-)
- Sesak Nafas (-)
07.00
- Nyeri Perut (-)
O/
- KU : sedang; Kes : sadar; TD : 100/60 mmHg; Nd : 86 x/
 menit; Nf : 20 x/ menit; T : 36,4°C;
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Thoraks : retraksi (-), rhonki dan wheezing (-/-), BJ Reguler,
- Abdomen : distensi (-), BU (+) normal.
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/
- Perbaikan Demam
P/
- Periksa Urinalisis

Pasien Pulang pukul 14.00 wib