ASSESSMENT AKREDITASI

BAB : IV

NO STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 1. Dilakukan identifikasi
dan penanggungjawab kebutuhan dan harapan
UKM Puskesmas masyarakat, kelompok
menetapkan jenis-jenis masyarakat, dan individu
kegiatan UKM Puskesmas yang merupakan sasaran
yang disususn berdasarkan kegiatan.
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program

4.2 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 2. Identifikasi kebutuhan
dan penanggungjawab dan harapan masyarakat,
UKM Puskesmas kelompok masyarakat
menetapkan jenis-jenis dan individu yang
kegiatan UKM Puskesmas merupakan sasaran
yang disususn berdasarkan kegiatan dilengkapi
analisis kebutuhan serta dengan kerangka acuan,
harapan masyarakat yang metode dan instrumen,
dituangkan dalam rencana cara analisis yang
kegiatan program disusun oleh
penanggungjawab UKM
Puskesmas
4.3 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.4 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.5 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 3. Hasil identifikasi
dan penanggungjawab dicatat dan dianalisis
UKM Puskesmas sebagai masukan untuk
menetapkan jenis-jenis penyususnan kegiatan.
kegiatan UKM Puskesmas
yang disususn berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 4. Kegiatan-kegiatan
dan penanggungjawab tersebut ditetapkan oleh
UKM Puskesmas kepala Puskesmas
menetapkan jenis-jenis bersama dengan
kegiatan UKM Puskesmas penanggungjawab UKM
yang disususn berdasarkan Puskesmas dengan
analisis kebutuhan serta menngacu pada
harapan masyarakat yang pedoman dan hasil
dituangkan dalam rencana analisis kebutuhan dan
kegiatan program harapan masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
kegiatan.
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 5. Kegiatan-kegiatan
dan penanggungjawab tersebut
UKM Puskesmas dikomunikasikan kepada
menetapkan jenis-jenis masyarakat, kelompok
kegiatan UKM Puskesmas masyarakat, maupun
yang disususn berdasarkan individu yang menjadi
analisis kebutuhan serta sasaran.
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program
4.5 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.6 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 6. Kegiatan-kegiatan
dan penanggungjawab tersebut
UKM Puskesmas dikomunikasikan dan
menetapkan jenis-jenis dikoordinasikan kepada
kegiatan UKM Puskesmas lintas program dan lintas
yang disususn berdasarkan sektor terkait sesuai
analisis kebutuhan serta dengan pedoman
harapan masyarakat yang pelaksanaan
dituangkan dalam rencana
kegiatan program
4.1.1 Pemimpin Puskesmas 7. Kegiatan-kegiatan
dan penanggungjawab tersebut disusun dalam
UKM Puskesmas rencana kegiatan untuk
menetapkan jenis-jenis tiap UKM Puskesmas
kegiatan UKM Puskesmas
yang disususn berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program
4.7 4.1 Kebutuhan akan upaya
kesehatan masyarakat dianalisis.
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai
dengan kebutuhan harapan
masyarakat
4.1.2. Dalam pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas dan
kegiatan dilakukan penanggungjawab UKM
pembahasan konsulatif Puskesmas menyusun
dengan masyarakat, kerangka acuan untuk
kelomp[ok masyarakat memperoleh umpan
maupun individu yang balik dari masyarakat
menjadin sasaran kegiatan dan sasaran program
oleh penanggungjawab tentang pelaksanaan
UKM Puskesmas dan kegiatan UKM Puskesmas
pelaksana untuk
mengetahui dan
menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
 DOKUMEN INDIKATOR CAPAIAN

Januari

Maret
feb
Kebijakan dan SOP 0. belum ada konsep
identifikasi kebutuhan dan 5. sudah ada
harapan konsep dan acc/revisi
masyarakat/sasaran 10. soft file word
terhadap kegiatan UKM bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Kerangka acuan, metode, 0. belum ada konsep

instrumen analisis 5. sudah ada
kebutuhan konsep dan acc/revisi
masyarakat/sasaran. 10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
Catat hasil analisis dan 0. belum ada konsep
identifikasi kebutuhan dan 5. sudah ada
rencana kegiatan UKM konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Rencana kegiatan UKM 0. belum ada konsep

yang ditetapkan oleh 5. sudah ada
Kepala Puskesmas konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Bukti pelaksanaan 0. belum ada konsep

sosialisasi kegiatan kepada 5. sudah ada
masyarakat, kelompok konsep dan acc/revisi
masyarakat, dan sasaran. 10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
SOP koordinasi dan 0. belum ada konsep
komunikasi lintas program 5. sudah ada
dan lintas sektor konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Rencana kegiatan UKM 0. belum ada konsep

yang ditetapkan oleh 5. sudah ada
Kepala Puskesmas konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
Kegiatan acuan untuk 0. belum ada konsep
memperoleh umpan balik 5. sudah ada
(asupan) pelaksanaan konsep dan acc/revisi
kegiatan UKM 10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
April

Mei

Juni
CAPAIAN

Juli

Agustus

September
Oktober

Nopember

Desember
ASSESSMENT AKREDITASI
BAB : V

NO STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1 tanggungjawab pengelolaan 5.1.1 Penanggunjawab 1. Kepala Puskesmas

UKM Puskesmas UKM Puskesmas menetapkan persyatan
penbanggungjawab UKM memenuhi persyaratan komptensi
Puskesmas bertanggungjawab yang ditetapkan dan penanggungjawab UKM
terhadap efektivitas dan efisiensi melakukan peningkatan puskesmas sesuai
kegiatan pelaksanaan UKM kompetensi agar dapat dengan pedoman
Puskesmas sejalan dengan mengelola sesuai dengan penyelenggaran UKM
tujuan UKM Puskesmas, tata tujuan yang harus dicapai Puskesmas
nilai, visi, misi dan Tujuan
Puskesmas

5.2 5.1 tanggungjawab pengelolaan 5.1.1 Penanggunjawab 2. Kepala puskesmas

UKM Puskesmas UKM Puskesmas menetapkan
penbanggungjawab UKM memenuhi persyaratan penanggungjawab UKM
Puskesmas bertanggungjawab yang ditetapkan dan Puskesmas sesuai
terhadap efektivitas dan efisiensi melakukan peningkatan dengan persyaratan
kegiatan pelaksanaan UKM kompetensi agar dapat kompetensi
Puskesmas sejalan dengan mengelola sesuai dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata tujuan yang harus dicapai
nilai, visi, misi dan Tujuan
Puskesmas
5.3 5.1 tanggungjawab pengelolaan 5.1.1 Penanggunjawab 3. Kepala Puskesmas
UKM Puskesmas UKM Puskesmas melakukan analisis
penbanggungjawab UKM memenuhi persyaratan kompetensi terhadap
Puskesmas bertanggungjawab yang ditetapkan dan penanggungjawab UKM
terhadap efektivitas dan efisiensi melakukan peningkatan Puskesmass
kegiatan pelaksanaan UKM kompetensi agar dapat
Puskesmas sejalan dengan mengelola sesuai dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata tujuan yang harus dicapai
nilai, visi, misi dan Tujuan
Puskesmas

5.4 5.1 tanggungjawab pengelolaan 5.1.1 Penanggunjawab 4. Kepala Puskesmas

UKM Puskesmas UKM Puskesmas menindaklanjuti hasil
penbanggungjawab UKM memenuhi persyaratan analisis kompetensi
Puskesmas bertanggungjawab yang ditetapkan dan penanggungjawab UKM
terhadap efektivitas dan efisiensi melakukan peningkatan Puskesmas.
kegiatan pelaksanaan UKM kompetensi agar dapat
Puskesmas sejalan dengan mengelola sesuai dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata tujuan yang harus dicapai
nilai, visi, misi dan Tujuan
Puskesmas

5.5 5.1 tanggungjawab pengelolaan 5.1.2 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas

UKM Puskesmas UKM puskesmas dan mewajibkan
penbanggungjawab UKM pelaksana yang baru penanggungjawab UKM
Puskesmas bertanggungjawab ditugaskan dipuskesmas Puskesmas maupun
terhadap efektivitas dan efisiensi harus mengikuti kegiatan pelaksana yang baru
kegiatan pelaksanaan UKM orientasi pelaksanaan UKM ditugaskan untuk
Puskesmas sejalan dengan Puskesmas agar mengikuti kegiatan
tujuan UKM Puskesmas, tata memahami tugas pokok orientasi
nilai, visi, misi dan Tujuan dantanggungjawab
Puskesmas
4.5
 DOKUMEN INDIKATOR CAPAIAN

Januari

Maret
feb
SK persyaratan kompetensi 0. belum ada konsep
penanggungjawab UKM 5. sudah ada
Puskesmas konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

SK Penetapan 0. belum ada konsep

penanggungjawab UKM 5. sudah ada
konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
hasil Analisis Kompetensi 0. belum ada konsep
5. sudah ada
konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Rencana Peningkatan 0. belum ada konsep

Kompetensi 5. sudah ada
konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

SK Kepala Puskesmas 0. belum ada konsep

tentang kewajiban 5. sudah ada
mengikuti oreintasi konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
April

Mei

Juni
CAPAIAN

Juli

Agustus

September
Oktober

Nopember

Desember
ASSESSMENT AKREDITASI
BAB : VI
NO STANDAR
6.1 6.1 Perbaikan kinerja masing-
masing UKM Puskesmas dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas , Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
yang ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
6.2 6.1 Perbaikan kinerja masing-
masing UKM Puskesmas dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas , Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
yang ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
KRITERIA
6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas, Pelaksana
bertanggungjawab dalam
melaksanakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsistensi dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas, Pelaksana
bertanggungjawab dalam
melaksanakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsistensi dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada Komitmen Kepala
Puskesmas,
Penanggungjawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
meningkatkan kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
UKM puskesmas secara
berkesinambungan
2. Kepala Puskesmas
Menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas
6.3 6.1 Perbaikan kinerja masing-
masing UKM Puskesmas dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas , Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
yang ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
6.4 6.1 Perbaikan kinerja masing-
masing UKM Puskesmas dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas , Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
yang ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
6.5 6.1 Perbaikan kinerja masing-
masing UKM Puskesmas dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas , Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
yang ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas, Pelaksana
bertanggungjawab dalam
melaksanakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsistensi dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas, Pelaksana
bertanggungjawab dalam
melaksanakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsistensi dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas, Pelaksana
bertanggungjawab dalam
melaksanakan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan,
konsistensi dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
3. Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana memahami
upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang
berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
5. Penanggungjawab
UKM Puskesmas
menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
puskesmas
6.6 6.1 Perbaikan kinerja masing- 6.1.1 Kepala Puskesmas, 6. Penanggungjawab
masing UKM Puskesmas dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, Pelaksana bertanggungjawab
Puskesmas, dipahami dan bertanggungjawab dalam memberikan peluang
dilaksanakan oleh Kepala melaksanakan perbaikan inovasi kepada
Puskesmas , Penanggung jawab kinerja secara pelaksana, lintas
UKM Puskesmas dan pelaksana berkesinambungan, program dan lintas
yang ditunjukan dalam sikap konsistensi dengan tata sektor terkait untuk
kepemimpinan nilai, visi, misi, dan tujuan perbaikan kinerja
Puskesmas pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas

6.7 6.1 Perbaikan kinerja masing- 6.1.2 Penanggungjawab 1. Penanggungjawab

masing UKM Puskesmas dengan UKM Puskesmas UKM Puskesmas
tata nilai, visi, misi dan tujuan melaksanakan perbaikan bersama pelaksana
Puskesmas, dipahami dan kinerja secara melakukan pertemuan
dilaksanakan oleh Kepala berkesinambungan membahas kinerja dan
Puskesmas , Penanggung jawab tercermin dalam upaya perbaikan yang
UKM Puskesmas dan pelaksana pengelolaan dan perlu dilakukan
yang ditunjukan dalam sikap pelaksanaan kegiatan.
kepemimpinan

6.8 6.1 Perbaikan kinerja masing- 6.1.2 Penanggungjawab 2. Penilaian Kinerja

masing UKM Puskesmas dengan UKM Puskesmas dilakukan berdasarkan
tata nilai, visi, misi dan tujuan melaksanakan perbaikan indikator-indikator
Puskesmas, dipahami dan kinerja secara kinerja yang ditetapkan
dilaksanakan oleh Kepala berkesinambungan untuk masing-masing
Puskesmas , Penanggung jawab tercermin dalam UKM Puskesmas
UKM Puskesmas dan pelaksana pengelolaan dan mengacu kepada
yang ditunjukan dalam sikap pelaksanaan kegiatan. kebijakan Dinas
kepemimpinan Kesehatan
Kabupaten/Kota
 DOKUMEN INDIKATOR CAPAIAN

Januari

Maret
feb
Komitmen bersama untuk 0. belum ada konsep
meningkatkan kinerja 5. sudah ada
(bukti-bukti proses konsep dan acc/revisi
pertemuan, maupun 10. soft file word
dokumen lain yang bentuk pdf
membuktikan adanya 15.soft file word bentuk
kegiatan penggalangan pdf dan ttd ka. Pkm
komitmen) 20.print out

SK Kepala Puskesmas 0. belum ada konsep

tentang Peningkatan 5. sudah ada
Kinerja konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
SK Kepala Puskesmas 0. belum ada konsep
tentang Tata nilai dalam 5. sudah ada
pengelolaan dan konsep dan acc/revisi
pelaksanaan kegiatan 10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

0. belum ada konsep

5. sudah ada
konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Rencana perbaikan kinerja 0. belum ada konsep

dan tindak lanjut 5. sudah ada
konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
Bukti-bukti inovasi dalam 0. belum ada konsep
penyelenggaran UKM 5. sudah ada
berdasarkan masukan konsep dan acc/revisi
pelaksana, lintas program, 10. soft file word
lintas sektor. bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Bukti pertemuan 0. belum ada konsep

pembahasan kinerja dan 5. sudah ada
upaya perbaikan konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out

Indikator Penilaian Kinerja 0. belum ada konsep

dan hasil-hasilnya 5. sudah ada
konsep dan acc/revisi
10. soft file word
bentuk pdf
15.soft file word bentuk
pdf dan ttd ka. Pkm
20.print out
April

Mei

Juni
CAPAIAN

Juli

Agustus

September
Oktober

Nopember

Desember