LAPORAN KASUS

1. Rekam Medis

Identitas Pasien

Nama :

Tanggal Lahir :

Status :

Alamat :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Agama :

No RM :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Keluar RS :

2. Anamnesa

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

 Keluhan Utama

 Keluhan Tambahan
 Riwayat Perjalanan Penyakit
  Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Alergi

 Riwayat Kebiasaan

 Riwayat Gizi

Frekuensi/hari

Jumlah/hari

Variasi/hari

Nafsu makan

Berat badan

Tinggi badan

3. Anamnesa Organ

Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
 Leher
Tenggorokan
Sistem Respirasi
Sistem
Kardiovaskuler
Sisitem
Gastrointestinal
Sistem
Muskuloskeletal

Sistem
Genitourinaria
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
System
Neuropsikiatri
Sistem
Integumentum

4. Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan fisik umum

KU :

Kesadaran :

GCS :

Mobilitas :

IMT :

Tanda – tanda vital

TD : mmHg RR : x/menit regular

o
Nadi : x/menit kuat Suhu : C
Aspek kejiwaan

Tingkah laku :

Alam Perasaan :

Proses berfikir :

Pemeriksaan fisik khusus

Kulit

Warna : Pigmentasi :

Suhu raba : Lembab/kering :

Kepala

Bentuk :

Wajah :

Rambut :

Mata

Lensa : Kornea :

Refleks cahaya: Konjungtiva :

Sklera : Gerakan mata :

Telinga

Tuli : Perforasi :

Lubang : Penyumbatan :

Serumen : Perdarahan :
Hidung

Trauma : Nyeri :

Sekret : Epitaksis :

Fraktur : Pernafasan cuping hidung :

Mulut

Bibir : Tonsil :

Langit-langit : Bau nafas :

Trismus : Lidah :

Faring : Gigi geligi :

Leher

Tekanan JVP :

Kelenjar tiroid :

Kelenjar limfe :

Kelenjar Getah Bening (KGB)

Submandibula :

Supraclavikula :

Leher :

Ketiak :

Lipat paha :

Paru – paru

Ispeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Ispeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen

Ispeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Superior dextra dan sinistra

Motorik :

Suhu raba :
 Edem :

Sendi :

Inferior dextra dan sinistra

Motorik :

Suhu raba :

Edem :

Sendi :

5. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin Lk 14 – 18 Wn 12 – 16 gr/dl
Leukosit 4.500 – 10.700 %
Hit. Jenis leukosit basofil 0–1 %
Hit. Jenis leukosit eosinofil 0–3 %
Hit. Jenis leukosit batang 2–6 %
Hit. Jenis leukosit segmen 50 – 70 %
Hit. Jenis leukosit limposit 20 – 40 %
Hit. Jenis leukosit monosit 2–8 %
Eritrosit Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10’6/ul
Hematoktit Lk 50-54 Wn 38-47 %
Trombosit 159.000 - 400.000 ul
MCV 80 – 96 fl
MCH 27 – 31 pg
MCHC 32 – 36 g/dl
6. Resume
7. Daftar Masalah
8. Diagnosa Kerja

9. Diagnosa Banding

10. Penatalaksanaan

Non-Farmakologi :
 Farmakologi :

11. Prognosis